Akty ujednolicone - rok 2014 poz. 1594

1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 197, poz. 1172 i Nr 232, poz. 1378) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2012 r. w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. poz. 444), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 listopada 2013 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. poz. 1380).

2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje § 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 listopada 2013 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. poz. 1380), który stanowi:

„§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.”.

Minister Pracy i Polityki Społecznej: W. Kosiniak-Kamysz

Załącznik do obwieszczenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 25 września 2014 r. (poz. 1594)

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 2 kwietnia 2012 r.

w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa

Na podstawie art. 59 ust. 15 oraz art. 61 ust. 3 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2014 r. poz. 159) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa dowody oraz wzory zaświadczeń stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

§ 2. 1. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych zasiłku chorobowego ubezpieczonemu jest zaświadczenie płatnika składek:

1) wystawione na druku ZUS Z-3, którego wzór jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia – w przypadku ubezpieczonego będącego pracownikiem;

2) wystawione na druku ZUS Z-3a, którego wzór jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia – w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem, z wyłączeniem ubezpieczonego, o którym mowa w pkt 3;

3) wystawione na druku ZUS Z-3b, którego wzór jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia – w przypadku ubezpieczonego wykonującego pozarolniczą działalność, ubezpieczonego współpracującego z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność oraz duchownego.

2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku wyrównawczego, zasiłku macierzyńskiego, zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego i zasiłku opiekuńczego.

§ 3. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy przypadającej po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego jest oświadczenie osoby występującej o zasiłek zawierające informację o zaprzestaniu i niepodjęciu działalności zarobkowej stanowiącej tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającej prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby, o nieustaleniu prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, o niepodleganiu obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników określonemu w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, złożone na druku ZUS Z-10, którego wzór jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

§ 4. 1. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty ubezpieczonemu:

1) wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy z powodu choroby, a następnie zasiłku chorobowego wypłacanego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych,

2) zasiłku chorobowego wypłacanego przez płatnika składek, a następnie zasiłku chorobowego wypłacanego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych,

jest zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, obejmujące okres, za który ubezpieczonemu przysługuje wynagrodzenie lub zasiłek chorobowy, które płatnik składek, po wypłaceniu tego wynagrodzenia lub zasiłku, przekazuje do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a którego kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem pozostawia w aktach.

2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio, jeżeli zaświadczenie lekarskie obejmuje okres, za który przysługuje wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z powodu choroby lub zasiłek chorobowy wypłacany przez płatnika składek, a następnie wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy z powodu choroby lub zasiłek chorobowy wypłacane przez innego płatnika składek.

§ 5. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy orzeczonej za granicą jest przetłumaczone na język polski zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza:

1) zawierające nazwę zagranicznego zakładu leczniczego lub imię i nazwisko zagranicznego lekarza, opatrzone datą wystawienia i podpisem;

2) określające początkową i końcową datę niezdolności do pracy.

§ 6. Przepisu § 5 w zakresie obowiązku przetłumaczenia na język polski nie stosuje się do zaświadczeń wystawionych na terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz państw-stron umów międzynarodowych w zakresie zabezpieczenia społecznego, których stroną jest Rzeczpospolita Polska, w językach urzędowych tych państw.

§ 7. 1. Jeżeli niezdolność do pracy powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy, a ubezpieczonemu przysługuje zasiłek chorobowy z więcej niż jednego tytułu, dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru jest kopia karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy potwierdzona przez płatnika składek za zgodność z oryginałem.

2. Jeżeli niezdolność do pracy wynika z następstw stwierdzonego wcześniej wypadku w drodze do pracy lub z pracy, dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru jest zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku, stwierdzające związek tej niezdolności do pracy z wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy.

§ 8. 1. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego są:

1) oświadczenie składane na druku ZUS Np-7, którego wzór jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia;

2) zaświadczenie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza leczącego;

3) wywiad zawodowy z miejsca pracy – chyba że oświadczenie składa ubezpieczony, którego niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia, albo osoba prowadząca pozarolniczą działalność;

4) protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy lub kartę wypadku – w przypadku niezdolności do pracy powstałej wskutek wypadku przy pracy;

5) decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej wydana przez inspektora sanitarnego – w przypadku choroby zawodowej.

2. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego jest dodatkowo oświadczenie, o którym mowa w § 3.

§ 9. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego jest:

1) zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku określające przewidywaną datę porodu – za okres przed porodem;

2) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem – za okres po porodzie.

§ 10. 1. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego z tytułu urodzenia dziecka podczas pobytu za granicą jest:

1) zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza określające przewidywaną datę porodu oraz spełniające warunki określone w § 5 pkt 1 – za okres przed porodem;

2) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub zagraniczny akt urodzenia dziecka lub ich kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem – za okres po porodzie.

2. Przepis § 6 stosuje się odpowiednio.

§ 11. 1. Jeżeli ubezpieczenie chorobowe ustało w okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy, dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres po ustaniu tego ubezpieczenia są:

1) zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia;

2) świadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający rozwiązanie stosunku pracy z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy;

3) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem.

2. Jeżeli ubezpieczenie chorobowe ustało w wyniku rozwiązania stosunku pracy z naruszeniem przepisów prawa, dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres po ustaniu tego ubezpieczenia są:

1) zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia;

2) prawomocne orzeczenie sądu o rozwiązaniu stosunku pracy z naruszeniem przepisów prawa;

3) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem.

§ 12. 1. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego z tytułu przyjęcia dziecka na wychowanie i wystąpienia do sądu z wnioskiem o przysposobienie są:

1) oświadczenie ubezpieczonego, kiedy dziecko zostało przyjęte na wychowanie;

2)²⁾ zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka, zawierające datę urodzenia dziecka, albo jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem.

2. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego z tytułu przyjęcia dziecka na wychowanie w ramach rodziny zastępczej są:

1)³⁾ prawomocne orzeczenie sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej albo umowa cywilnoprawna zawarta pomiędzy rodziną zastępczą a starostą albo ich kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem;

2) dokument potwierdzający wiek dziecka.

§ 13. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego przysługującego w razie rozwiązania z pracownicą stosunku pracy w okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy i niemożności zapewnienia innego zatrudnienia są:

1) zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia;

2) świadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający rozwiązanie stosunku pracy z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy;

3) oświadczenie ubezpieczonej, że nie zapewniono jej innego zatrudnienia.

§ 14.⁴⁾ 1. Dowodami stanowiącymi podstawę zaniechania wypłaty zasiłku macierzyńskiego w związku z rezygnacją z pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 5 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502), są:

1) oświadczenie ubezpieczonej, od kiedy ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał z uprawnień do zasiłku macierzyńskiego;

2) zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z urlopu macierzyńskiego – w przypadku pracownicy, której zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

3) wniosek ubezpieczonej zawierający datę, od której rezygnuje ona z pobierania zasiłku macierzyńskiego – w przypadku ubezpieczonej niebędącej pracownikiem.

2. Dowodami stanowiącymi podstawę zaniechania wypłaty zasiłku macierzyńskiego w związku z rezygnacją z pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w przypadku, o którym mowa w art. 183 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, są dokumenty, o których mowa w ust. 1.

§ 15. 1. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu ojcu dziecka, w przypadku skrócenia przez ubezpieczoną matkę dziecka okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego, są:

1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem;

2)⁵⁾ zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka, o okresie przysługującego jej zasiłku macierzyńskiego oraz o stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński przysługiwał ubezpieczonej matce dziecka, zawierające imię, nazwisko i PESEL ubezpieczonej matki dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL.

2. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu ojcu dziecka lub ubezpieczonemu będącemu innym członkiem najbliższej rodziny w razie śmierci ubezpieczonej lub porzucenia przez nią dziecka są dowody określone w ust. 1 oraz oświadczenie ubezpieczonego zawierające informację o śmierci matki dziecka albo odpowiednio o porzuceniu dziecka przez matkę.

§ 16. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonemu ojcu dziecka z tytułu sprawowania opieki nad dzieckiem za okres, o którym mowa w art. 180 § 6¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, są:

1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem;

2)⁶⁾ zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie przysługującego i wypłaconego matce dziecka zasiłku macierzyńskiego oraz o stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński przysługiwał ubezpieczonej matce dziecka, zawierające imię, nazwisko i PESEL ubezpieczonej matki dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL;

3) zaświadczenie o terminie przyjęcia ubezpieczonej matki dziecka do szpitala wystawione przez szpital;

4) zaświadczenie o terminie wypisania ubezpieczonej matki dziecka ze szpitala wystawione przez szpital.

§ 17. 1. Dowodami stanowiącymi podstawę przerwania wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonej matce dziecka w związku z jej pobytem w szpitalu są:

1)⁷⁾ zaświadczenie o terminie przyjęcia ubezpieczonej matki dziecka do szpitala wystawione przez szpital albo jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem;

2) oświadczenie ubezpieczonej, od kiedy ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał z uprawnień do zasiłku macierzyńskiego;

3)⁸⁾ zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego – w przypadku pracownicy, której zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

2.⁹⁾ Dowodem stanowiącym podstawę podjęcia wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonej matce dziecka za okres po przerwie w pobieraniu tego zasiłku spowodowanej pobytem ubezpieczonej w szpitalu jest zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który wypłacono zasiłek macierzyński ubezpieczonemu ojcu dziecka, zawierające imię, nazwisko i PESEL ubezpieczonego ojca dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL.

§ 18.¹⁰⁾ Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego ubezpieczonemu za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, w razie gdy zasiłek macierzyński za okres bezpośrednio poprzedzający okres objęty wnioskiem o udzielenie takiego urlopu był pobierany przez tego ubezpieczonego, są:

1) zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego – w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

2) wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia korzystania z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego – w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem.

§ 18a.¹¹⁾ Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego ubezpieczonemu za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego, w razie gdy zasiłek macierzyński za okres bezpośrednio poprzedzający okres objęty wnioskiem o udzielenie tego urlopu był pobierany przez tego ubezpieczonego, są:

1) oświadczenie ubezpieczonego o braku zamiaru korzystania przez drugiego z rodziców dziecka w okresie wskazanym we wniosku z zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego albo oświadczenie ubezpieczonego o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z zasiłku macierzyńskiego za okres tego urlopu, w okresie objętym wnioskiem albo potwierdzone przez pracodawcę za zgodność z oryginałem kopie takich oświadczeń – w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

2) zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego urlopu rodzicielskiego oraz zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie urlopu rodzicielskiego – w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

3) wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia korzystania z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego – w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem.

§ 19.¹²⁾ Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, w razie gdy zasiłek macierzyński za okres bezpośrednio poprzedzający okres objęty wnioskiem o udzielenie takiego urlopu był pobierany przez drugiego z rodziców dziecka, są:

1) zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który zasiłek macierzyński wypłacono drugiemu z rodziców dziecka, liczbie części wypłaconego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz o stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński przysługiwał drugiemu z rodziców dziecka, zawierające imię, nazwisko i PESEL tego rodzica dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL;

2) zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego – w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

3) wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku przed terminem rozpoczęcia korzystania z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego – w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem;

4) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka albo jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem, albo

5) oświadczenie ubezpieczonego, kiedy dziecko zostało przyjęte na wychowanie, oraz zaświadczenie sądu opiekuńczego o wystąpieniu do sądu o przysposobienie dziecka, zawierające datę urodzenia dziecka, albo jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem, albo

6) prawomocne orzeczenie sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej albo umowa cywilnoprawna zawarta pomiędzy rodziną zastępczą a starostą albo ich kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem oraz dokument potwierdzający wiek dziecka.

§ 19a.¹³⁾ Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego, w razie gdy zasiłek macierzyński za okres bezpośrednio poprzedzający okres objęty wnioskiem o udzielenie tego urlopu był pobierany przez drugiego z rodziców dziecka, są:

1) oświadczenie ubezpieczonego o braku zamiaru korzystania przez drugiego z rodziców dziecka w okresie wskazanym we wniosku z zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego albo oświadczenie ubezpieczonego o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z zasiłku macierzyńskiego za okres tego urlopu, w okresie objętym wnioskiem albo potwierdzone przez pracodawcę za zgodność z oryginałem kopie takich oświadczeń – w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

2) zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który zasiłek macierzyński wypłacono drugiemu z rodziców dziecka, liczbie części wypłaconego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego oraz o stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński przysługiwał drugiemu z rodziców dziecka, zawierające imię, nazwisko i PESEL tego rodzica dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL;

3) zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie urlopu rodzicielskiego – w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

4) wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia korzystania z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego – w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem;

5) odpowiedni dokument, o którym mowa w § 19 pkt 4–6.

§ 19b.¹³⁾ 1. Dowodami stanowiącymi podstawę zaniechania wypłaty zasiłku macierzyńskiego w związku z rezygnacją z pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego w całości lub w części, dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w całości lub w części albo urlopu rodzicielskiego w całości lub w części, w przypadkach, o których mowa w art. 179² § 1, art. 179³ § 1 i art. 182⁴ § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, są:

1) oświadczenie ubezpieczonej, czy ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał z uprawnień do zasiłku macierzyńskiego za pozostały okres;

2) zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z dodatkowego urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego albo urlopu rodzicielskiego, w przypadku pracownicy, której zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;

3) wniosek ubezpieczonej złożony płatnikowi zasiłku w okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego zawierający datę, od której rezygnuje ona z pobierania zasiłku macierzyńskiego – w przypadku ubezpieczonej niebędącej pracownikiem.

2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio w przypadku rezygnacji z pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczonego ojca dziecka za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego w części, dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w części albo urlopu rodzicielskiego w części, w przypadkach, o których mowa w art. 179⁴ i art. 182⁴ § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy.

§ 19c.¹³⁾ Oświadczenia, o których mowa w § 18a pkt 1, § 19a pkt 1 i § 19b ust. 1 pkt 1, powinny zawierać dodatkowo imię, nazwisko i PESEL drugiego z rodziców dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL.

§ 20. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego ubezpieczonemu za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego są:

1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub odpowiednio prawomocne postanowienie sądu o przysposobieniu dziecka lub ich kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem;

2) oświadczenie ubezpieczonego, że zasiłek macierzyński za okres urlopu ojcowskiego nie został pobrany z innego tytułu;

3) wniosek ubezpieczonego o wypłatę zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu ojcowskiego, złożony przed terminem rozpoczęcia korzystania z zasiłku macierzyńskiego, zawierający datę, od której ubezpieczony zamierza korzystać z zasiłku macierzyńskiego – w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem.

§ 21. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego jest oświadczenie składane na druku ZUS Z-15, którego wzór jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia.

§ 22. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki podczas pobytu za granicą jest zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza spełniające warunki określone w § 5 z uwzględnieniem § 6 oraz oświadczenie, o którym mowa w § 21.

§ 23. 1. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego z powodu konieczności sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem w wieku do lat 8 jest:

1)¹⁴⁾ oświadczenie ubezpieczonego – w przypadku nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza;

2) decyzja o konieczności izolacji dziecka wydana przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

3) zaświadczenie lekarskie wystawione ubezpieczonemu na zwykłym druku w przypadku:

a) porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi sprawowanie opieki,

b) pobytu małżonka stale opiekującego się dzieckiem w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej;

4)¹⁵⁾ oświadczenie ubezpieczonego o chorobie niani lub dziennego opiekuna oraz kopia zaświadczenia lekarskiego, o którym mowa w art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, albo kopia zaświadczenia lekarskiego wystawionego na zwykłym druku, stwierdzających niezdolność do pracy niani lub dziennego opiekuna, potwierdzone przez ubezpieczonego za zgodność z oryginałem – w przypadku choroby niani, z którą rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2013 r. poz. 1457), lub dziennego opiekuna, sprawujących opiekę nad dzieckiem.

2. Zaświadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, powinno zawierać:

1) imię i nazwisko małżonka stale opiekującego się dzieckiem;

2) okres i przyczynę konieczności sprawowania opieki nad dzieckiem;

3)¹⁶⁾ nazwisko dziecka, nad którym ma być sprawowana opieka, oraz jego imię, o ile dziecku zostało już nadane;

4) pieczątkę i podpis wystawiającego zaświadczenie.

3.¹⁷⁾ Zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku, stwierdzające niezdolność do pracy niani, z którą rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3, lub dziennego opiekuna, sprawujących opiekę nad dzieckiem, powinno zawierać:

1) imię, nazwisko i PESEL niani lub dziennego opiekuna sprawujących opiekę nad dzieckiem albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL;

2) okres orzeczonej niezdolności do pracy;

3) pieczątkę i podpis wystawiającego zaświadczenie.

§ 24. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego, o którym mowa w art. 32a ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, są:

1) zaświadczenie wystawione przez szpital o okresie pobytu ubezpieczonej matki dziecka w szpitalu;

2) oświadczenie ubezpieczonego o pobieraniu przez ubezpieczoną matkę dziecka zasiłku macierzyńskiego w okresie 8 tygodni po porodzie.

§ 25. Druki według wzorów określonych w rozporządzeniu, o którym mowa w § 26, mogą być stosowane do czasu wyczerpania zapasów.

§ 26. Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 65, poz. 742, z późn. zm.¹⁸⁾).

§ 27. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia¹⁹⁾.

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2012 r.

Załącznik nr 1²⁰⁾

WZÓR - ZUS Z-3

Załącznik nr 2

WZÓR - ZUS Z-3a

Załącznik nr 3

WZÓR - ZUS Z-3b

Załącznik nr 4

WZÓR - ZUS Z-10

Załącznik nr 5

WZÓR - ZUS Np-7

Załącznik nr 6

WZÓR - ZUS Z-15

¹⁾ Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 1260).

²⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 listopada 2013 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. poz. 1380), które weszło w życie z dniem 26 listopada 2013 r.

³⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

⁴⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

⁵⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

⁶⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

⁷⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 lit. a tiret pierwsze rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

⁸⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 lit. a tiret drugie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

⁹⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

¹⁰⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

¹¹⁾ Dodany przez § 1 pkt 7 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

¹²⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 8 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

¹³⁾ Dodany przez § 1 pkt 9 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

¹⁴⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 10 lit. a tiret pierwsze rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

¹⁵⁾ Dodany przez § 1 pkt 10 lit. a tiret drugie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

¹⁶⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 10 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

¹⁷⁾ Dodany przez § 1 pkt 10 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

¹⁸⁾ Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 65, poz. 653, z 2002 r. Nr 37, poz. 343, z 2003 r. Nr 147, poz. 1432, z 2005 r. Nr 142, poz. 1193 oraz z 2007 r. Nr 97, poz. 644.

¹⁹⁾ Rozporządzenie zostało ogłoszone dnia 24 kwietnia 2012 r.

²⁰⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 11 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.