REKLAMA

Dziennik Ustaw - rok 2001 nr 121 poz. 1313

Tekst pierwotny

Na podstawie art. 47 ust. 3 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468, z 1998 r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162, poz. 1116, z 1999 r. Nr 45, poz. 439, Nr 49, poz. 483, Nr 63, poz. 700, Nr 70, poz. 777, Nr 72, poz. 802, Nr 109, poz. 1236 i Nr 110, poz. 1255 i 1256, z 2000 r. Nr 12, poz. 136, Nr 18, poz. 230, Nr 95, poz. 1041 i Nr 122, poz. 1311 i 1324 oraz z 2001 r. Nr 8, poz. 64, Nr 52, poz. 539, Nr 88, poz. 961 i Nr 97, poz. 1050) zarządza się, co następuje;

§ 1.

[1] Ustala się limity cen dla przedmiotów ortopedycznych, stanowiące załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 2.

Ustala się limity cen dla środków pomocniczych, stanowiące załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 3.

Ustala się limity cen dla leczniczych środków technicznych, stanowiące załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 4.

Ustala się limity cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych, stanowiące załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 5.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2002 r.

Minister Zdrowia: G. Opala

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia
10 października 2001 r. (poz. 1313 )

Załącznik 1. [LIMITY CEN DLA PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH]

Załącznik nr 1

LIMITY CEN DLA PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH

Lp.	Kody	Wyszczególnienie	Odpłatność	Limit ceny	Okres używalności
1	2	3	4	5	6
	9110	Protezy kończyn dolnych
	9111	Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy
1.	9111.01	Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców	Bezpłatnie	140 zł	raz na 3 lata
2.	9111.02	Proteza uzupełniająca stopę: – skórzana, – z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie	480 zł	raz na 3 lata
3.	9111.03	Proteza ze stawem skokowym lub bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: – skórzana, – z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie	780 zł	raz na 3 lata
	9112	Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia
4.	9112.01	Proteza ze stawem skokowym lub bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: – skórzana, z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie	900 zł	raz na 3 lata
5.	9112.02	Proteza podudzia skórzana, z tworzywa sztucznego, drewniana lub z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	Bezpłatnie	1 500 zł	raz na 3 lata
6.	9112.03	Proteza podudzia tymczasowa z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	Bezpłatnie	600 zł	pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza
7.	9112.04	Proteza podudzia: – skórzana, – drewniana, z tworzywa sztucznego, modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	Bezpłatnie	860 zł	raz na 3 lata
	9113	Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda
8.	9113.01	Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenie w stawie kolanowym: – skórzana, – drewniana, – z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	Bezpłatnie	1 800 zł	raz na 3 lata
9.	9113.02	Proteza uda tymczasowa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym , stopa typu SACH	Bezpłatnie	1 000 zł	pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza
10.	9113.03	Proteza uda : – drewniana, – z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	Bezpłatnie	1 600 zł	raz na 3 lata
11.	9113.04	Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: – goleń i kolano drewniane, – goleń i kolano z tworzywa sztucznego, – goleń ze skóry, drewna lub tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	Bezpłatnie	1 700 zł	raz na 3 lata
12.	9113.05	Proteza uda modularna z miękkim pokryciem ciałopodobnym lub proteza wykonana z innych, niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, – stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	Bezpłatnie	2 800 zł	raz na 3 lata
13.	9113.06	Proteza uda szczudłowa	Bezpłatnie	470 zł	raz na 3 lata
	9114	Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)
14.	9114.01	Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym typ kanadyjski lub konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	Bezpłatnie	3 000 zł	raz na 3 lata

15.	9114.02	Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	Bezpłatnie	2 600 zł	pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza
16.	9114.03	Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych z uchwytami dla kończyn górnych: – skórzany, – z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie	1 100 zł	raz na 3 lata
17.	9114.04	Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez	Bezpłatnie	1 200 zł	raz na 3 lata
	9115	Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn dolnych
18.	9115.01	Pończocha kikutowa – dla amputacji w obrębie stopy	Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę	18 zł	raz na 1 rok
19.	9115.02	Pończocha kikutowa – dla amputacji podudzia	Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę	18 zł	raz na 1 rok
20.	9115.03	Pończocha kikutowa – dla amputacji uda	Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę	17 zł	raz na 1 rok
21.	9115.04	Pończocha kikutowa – majteczki dla jednostronnej amputacji kończyny dolnej. – majteczki dla obustronnej pełnej amputacji kończyn dolnych	Bezpłatnie 12 sztuk	30 zł	raz na 1 rok
	9120	Protezy kończyn górnych
22.	9120.01	Proteza kosmetyczna części ręki	Bezpłatnie	370 zł	raz na 3 lata
23.	9120.02	Proteza kosmetyczna przedramienia skórzana lub z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	Bezpłatnie	550 zł	raz na 3 lata
24.	9120.03	Proteza kosmetyczna przedramienia z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym , z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	Bezpłatnie	650 zł	raz na 3 lata
25.	9120.04	Proteza kosmetyczna przedramienia: – skórzana, – z tworzywa sztucznego, – z tulejką ramienia, z dłonią protezową	Bezpłatnie	650 zł	raz na 3 lata
26.	9120.05	Proteza kosmetyczna przedramienia z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową	Bezpłatnie	850 zł	raz na 3 lata
27.	9120.06	Proteza kosmetyczna ramienia z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	Bezpłatnie	1 100 zł	raz na 3 lata
28.	9120.07	Proteza kosmetyczna ramienia: – skórzana, – z tworzywa sztucznego, lej ze skóry lub z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	Bezpłatnie	950 zł	raz na 3 lata
29.	9120.08	Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej, ze stawem barkowym lub bez stawu barkowego: – skórzana, – z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	Bezpłatnie	1 000 Zł	raz na 3 lata
30.	9120.09	Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej, ze stawem barkowym lub bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	Bezpłatnie	1 600 zł	raz na 3 lata
31.	9120.10	Proteza robocza mechaniczna części ręki	Bezpłatnie	450 zł	raz na 3 lata
32.	9120.11	Proteza robocza mechaniczna przedramienia, z dłonią protezową, z zawieszeniem	Bezpłatnie	1 800 zł	raz na 3 lata
33.	9120.12	Proteza robocza mechaniczna ramienia, z dłonią protezową, z zawieszeniem	Bezpłatnie	2 600 zł	raz na 3 lata
34.	9120.13	Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej, z dłonią protezową, z zawieszeniem	Bezpłatnie	2 800 zł	raz na 3 lata
	9121	Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn górnych
35.	9121.01	Uchwyty robocze do protez kończyn górnych, np: – hak wieloczynnościowy, – hak dwudzielny	Bezpłatnie	350 zł	raz na 3 lata

36.	9121.02	Pończochy kikutowe – dla amputacji przedramienia	Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę	12 zł	raz na 1 rok
37.	9121.03	Pończochy kikutowe – dla amputacji ramienia	Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę	8 zł	raz na 1 rok
38.	9121.04	Pończochy kikutowe – amputacja pełna kończyny górnej	Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę	10 zł	raz na 1 rok
	9130	Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne
39.	9130.01	Aparat korekcyjny palucha koślawego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	18 zł	raz na 3 lata
40.	9130.02	Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp	Bezpłatnie dysfunkcja stała	16 zł	raz na 3 lata
41.	9130.03	Szyna spiralna z sandałem: – strzałkowa, – piszczelowa	Bezpłatnie dysfunkcja stała	240 zł	raz na 3 lata
42.	9130.04	Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez	Bezpłatnie dysfunkcja stała	200 zł	raz na 3 lata
43.	9130.05	Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny)	Bezpłatnie dysfunkcja stała	140 zł	raz na 3 lata
44.	9130.06	Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	50 zł	raz na 3 lata
45.	9130.07	Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym	Bezpłatnie dysfunkcja stała	90 zł	raz na 3 lata
46.	9130.08	Aparat na opadającą stopę:– z mocowaniem do zapiętka obuwia, – z uchwytem żabkowym za obcas, – z regulowanym podciągiem stopy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	60 zł	raz na 3 lata
47.	9130.09	Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta lub z sandałem	Bezpłatnie dysfunkcja stała	360 zł	raz na 3 lata
48.	9130.10	Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany lub z tworzywa sztucznego. ze strzemieniem do buta lub z sandałem	Bezpłatnie dysfunkcja stała	500 zł	raz na 3 lata
49	9130.11	Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy – skórzany, – z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	350 zł	raz na 3 lata
50	9130.12	Aparat do kolana odciążający – z oparciem; podrzepkowym, ze strzemieniem do buta lub z sandałem	Bezpłatnie dysfunkcja stała	450 zł	raz na 3 lata
51	9130.13	Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta lub z sandałem	Bezpłatnie dysfunkcja stała	1.000 zł	raz na 3 lata
52.	9130.14	Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy (skórzany lub z tworzywa sztucznego)	Bezpłatnie dysfunkcje stała	650 zł	raz na 3 lata
53.	9130.15	Aparat DAFO	Bezpłatnie dysfunkcja stała	250 zł	raz na 3 lata
54.	9130.16	Aparat zapobiegający przeprostowi kolana	Bezpłatnie dysfunkcja stała	110 zł	raz na 3 lata
55.	9130.17	Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	800 zł	raz na 3 lata
56.	9130.18	Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany lub z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta lub z sandałem	Bezpłatnie dysfunkcja stała	1 000 zł	raz na 3 lata

57.	9130.19	Tutor na całą kończynę dolną: skórzany lub z tworzywa sztucznego, – ze strzemieniem do buta lub z sandałem	Bezpłatnie dysfunkcja stała	860 zł	raz na 3 lata
58.	9130.20	Aparat odciążający kończynę dolną typu Thomasa, – z tulejką uda skórzaną lub z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	900 zł	raz na 3 lata
59.	9130.21	Aparat rotujący stopę jednoszynowy sprężynowy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	200 zł	raz na 3 lata
60.	9130.22	Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy): – szynowo-opaskowy, – z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	370 zł	raz na 3 lata
61.	9130.23	Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem lub bez	Bezpłatnie dysfunkcja stała	250 zł	raz na 3 lata
62.	9130.24	Łuska na goleń i stopę z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym lub bez	Bezpłatnie dysfunkcja stała	200 zł	raz na 3 lata
	9131	Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne
63.	9131.01	Pas biodrowy z szyną	Bezpłatnie dysfunkcja stała	200 zł	raz na 3 lata
64.	9131.02	Niski kosz biodrowy z szyną biodrową	Bezpłatnie dysfunkcja stała	270 zł	raz na 3 lata
65.	9131.03	Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową	Bezpłatnie dysfunkcja stała	330 zł	raz na 3 lata
	9140	Aparaty ortopedyczne na kończyny górne
66.	9140.01	Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela	Bezpłatnie dysfunkcja stała	27 zł	raz na 3 lata
67.	9140.02	Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki	Bezpłatnie dysfunkcja stała	105 zł	raz na 3 lata
68.	9140.03	Aparat utrzymujący wyprost palców	Bezpłatnie dysfunkcja stała	125 zf	raz na 3 lata
69.	9140.04	Aparat redresujący: – przykurcz wyprostny palca, – przykurcz zgięciowy palca (Capenera)	Bezpłatnie dysfunkcja stała	60 zł	raz na 3 lata
70.	9140.05	Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych, – śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych, – przykurcz przywiedzeniowy kciuka	Bezpłatnie dysfunkcja stała	75 zł	raz na 3 lata
71.	9140.06	Aparat redresujący staw łokciowy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	800 zł	raz na 3 lata
72.	9140.07	Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: – podpórczy nadgarstka Bunnela, – stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, – podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka – Oppenheimera	Bezpłatnie dysfunkcja stała	85 zł	raz na 3 lata
73.	9140.08	Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców	Bezpłatnie dysfunkcja stała	116 zł	raz na 3 lata
74.	9140.09	Aparat korygujący Lamba	Bezpłatnie dysfunkcja stała	320 zł	raz na 3 lata
75.	9140.10	Aparat korekcyjny ręki typu: – Andersona, – Bunnela, – Vermoni–Nicella, –Oppenheimera	Bezpłatnie dysfunkcja stała	150 zł	raz na 3 lata
76.	9140.11	Aparat na rękę i przedramię wg Engena	Bezpłatnie dysfunkcja stała	113 zł	raz na 3 lata

77.	9140.12	Aparat na rękę i przedramię wg Swansona, wg Bunnela, – wspomagający zgięcie, – wspomagający wyprost	Bezpłatnie dysfunkcja stała	330 zł	raz na 3 lata
78.	9140.13	Łuska na dłoń i przedramię: – pełna, – trójczęściowa	Bezpłatnie dysfunkcja stała	150 zł	raz na 3 lata
79.	9140.14	Aparat redresujący radializację ręki, – taśmowy, – drutowy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	125 zł	raz na 3 lata
80.	9140.15	Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka	Bezpłatnie dysfunkcja stała	255 zł	raz na 3 lata
81.	9140.16	Aparat uczynniający palce	Bezpłatnie dysfunkcja stała	125 zł	raz na 3 lata
82.	9140.17	Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców	Bezpłatnie dysfunkcja stała	140 zł	raz na 3 lata
83.	9140.18	Tutor nadgarstka: – skórzany, – z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	150 zł	raz na 3 lata
84.	9140.19	Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce	Bezpłatnie dysfunkcja stała	300 zł	raz na 3 lata
85.	9140.20	Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki, – aluminiowa, – z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	370 zł	raz na 3 lata
86.	9140.21	Aparat na przedramię i ramię: – szynowo-opaskowy, tulejkowy skórzany lub z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	360 zł	raz na 3 lata
87.	9140.22	Tutor łokciowy : – skórzany, – z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	280 zł	raz na 3 lata
88.	9140.23	Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym lub bez: – skórzany, – z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	600 zł	raz na 3 lata
89.	9140.24	Aparat odwodzący kończynę górną: – z zawieszeniem szelkowym, – z zawieszeniem na chomącie, – sprężynowy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	1 100 zł	raz na 3 lata
90.	9140.25	Szyna odwodząca	Bezpłatnie dysfunkcja stała	250 zł	raz na 3 lata
91.	9140.26	Szyna elewacyjna	Bezpłatnie dysfunkcja stała	1 000 zł	raz na 3 lata
	9150	Ortezy kończyny dolnej
92.	9150.01	Orteza korekcyjna palucha koślawego	30% dysfunkcja czasowa	18 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
93.	9150.02	Orteza odciążająco-korekcyjna dla palców stóp	30% dysfunkcja czasowa	16 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
94.	9150.03	Orteza stabilizująca staw skokowy	30% dysfunkcja czasowa	60 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
95.	9150.04	Szyna spiralna z sandałem: – strzałkowa, – piszczelowa	30% dysfunkcja czasowa	240 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
96.	9150.05	Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez	30% dysfunkcja czasowa	200 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
97.	9150.06	Orteza na opadającą stopę (stopowo-goleniowa tylna)	30% dysfunkcja czasowa	140 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia

98.	9150.07	Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy	30% dysfunkcja czasowa	50 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
99.	9150.08	Orteza stopowo-goleniowa	30% dysfunkcja czasowa	500 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
100.	9150.09	Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym	30% dysfunkcja czasowa	90 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
101	9150.10	Orteza na opadającą stopę: – z mocowaniem do zapiętka obuwia, – z uchwytem żabkowym za obcas, – z regulowanym podciągiem stopy	30% dysfunkcja czasowa	60 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
102.	9150.11	Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta lub z sandałem	30% dysfunkcja czasowa	360 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
103	9150.12	Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany lub z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta lub z sandałem	30% dysfunkcja czasowa	500 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
104.	9150.13	Orteza unieruchamiająca stopę i staw skokowy: – skórzana, – z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	350 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
105.	9150.14	Orteza do kolana odciążająca z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta lub z sandałem	30% dysfunkcja czasowa	450 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
106.	9150.15	Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta lub z sandałem	30% dysfunkcja czasowa	1 000 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
107.	9150.16	Łuska na goleń i stopę z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym lub bez	30% dysfunkcja czasowa	200 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
108.	9150.17	Orteza stawu kolanowego stabilizująca z szynami (stalkami) sznurowana lub na rzepy	30% dysfunkcja czasowa	250 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
109.	9150.18	Orteza stawu kolanowego stabilizująco-korygująca z regulatorem ustawienia zgięcia stawu	30% dysfunkcja czasowa	400 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
110.	9150.19	Orteza na goleń i udo: szynowo-opaskowa lub tulejkowa (skórzana lub z tworzywa sztucznego)	30% dysfunkcja czasowa	650 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
111.	9150.20	Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem lub bez	30% dysfunkcja czasowa	250 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
112.	9150.21	Szyna nocna na całą kończynę dolną z sandałem korygująca koślawość lub szpotawość kolana	30% dysfunkcja czasowa	150 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
113.	9150.22	Orteza redresująca staw kolanowy	30% dysfunkcja czasowa	1 050 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
114.	9150.23	Orteza rzepki stabilizująca	30% dysfunkcja czasowa	100 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
115.	9150.24	Orteza zapobiegająca przeprostowi kolana	30% dysfunkcja czasowa	110 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
116.	9150.25	Orteza jednoszynowa stabilizująca staw kolanowy	30% dysfunkcja czasowa	800 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
117.	9150.26	Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: – ze strzemieniem do buta lub z sandałem, – skórzany lub z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	1 000 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
118.	9150.27	Tutor na całą kończynę dolną: ze strzemieniem do buta lub z sandałem, skórzany lub z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	860 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
119.	9150.28	Orteza rolująca stopę jednoszynowa sprężynowa	30% dysfunkcja czasowa	200 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia

120.	9150.29	Aparat odciążający kończynę dolną: – typu Thomasa, – z tulejką uda skórzaną lub z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	900 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
121.	9150.30	Szyna Engelmanna	30% dysfunkcja czasowa	80 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza
122.	9150.31	Szyna Saint-Germaina	30% dysfunkcja czasowa	25 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza
123.	9150.32	Szyna Denis-Browna, – bez sandałków, – z sandałkami	30% dysfunkcja czasowa	100 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza
124.	9150.33	Poduszka Frejki	30% dysfunkcja czasowa	50 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza
125.	9150.34	Rozwórka Koszli	30% dysfunkcja czasowa	35 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza
126.	9150.35	Orteza do leczenia dysplazji stawów biodrowych	30% dysfunkcja czasowa	320 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza
127.	9150.36	Pajacyk Grucy	30% dysfunkcja czasowa	85 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza
128.	9150.37	Szyna Ortolaniego	30% dysfunkcja czasowa	110 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza
129.	9150.38	Szelki Grucy lub Pawlika	30% dysfunkcja czasowa	85 zł	zgodnie z zaleceniami lekarza
	9160	Ortezy kończyny górnej
130.	9160.01	Aparat Stacka	30% dysfunkcja czasowa	16 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
131.	9160.02	Orteza korygująca kciuk i wskaziciel	30% dysfunkcja czasowa	100 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
132.	9160.03	Orteza redresująca: – przykurcz wyprostny palca,– przykurcz zgięciowy palca (Capenera)	30% dysfunkcja czasowa	60 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
133.	9160.04	Prorteza redresująca: – przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych, – śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych, – przykurcz przywiedzeniowy kciuka	30% dysfunkcja czasowa	75 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
134.	9160.05	Orteza redresująca staw łokciowy	30% dysfunkcja czasowa	800 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
135.	9160.06	Orteza podpórczo-stabilizująca nadgarstek, dłoń i palce: – podpórcza nadgarstka Bunnela, – stabilizująca nadgarstek i podpierająca dłoń Hommonda, – podpórcza dłoni i palców z opozycją kciuka – Oppenheimera	30% dysfunkcja czasowa	85 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
136.	9160.07	Orteza korygująca niedowład prostowników nadgarstka i palców	30% dysfunkcja czasowa	116 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
137.	9160.08	Orteza korygująca Lamba	30% dysfunkcja czasowa	320 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
138.	9160.09	Orteza korekcyjna ręki typu: – Andersona, – Bunnela, Vermoni-Nicella, –Oppenheimera	30% dysfunkcja czasowa	150 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
139.	9160.10	Orteza na rękę i przedramię wg Engena, – łuska śródręczna, – łuska z szyną przedramienia, – łuska z wysięgnikiem i podciągami palców	30% dysfunkcja czasowa	113 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
140.	9160.11	Proteza na rękę i przedramię: wg Swansona, wg Bunnela, – wspomagająca zgięcie, – wspomagająca wyprost	30% dysfunkcja czasowa	330 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia

141.	9160.12	Łuska na dłoń i przedramię: – pełna, – trójczęściowa	30% dysfunkcja czasowa	150 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
142.	9160.13	Orteza redresująca radializację ręki: – taśmowa, – drutowa	30% dysfunkcja czasowa	125 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
143.	9160.14	Łuska grzbietowa dłoni i przedramienia z cięgnami sprężynowymi palców	30% dysfunkcja czasowa	90 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
144.	9160.15	Orteza nadgarstka: – skórzana, – z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	150 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
145.	9160.16	Orteza ustalająca nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce	30% dysfunkcja czasowa	300 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
146.	9160.17	Orteza na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenia ręki: – aluminiowa, – z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	370 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
147.	9160.18	Orteza łokciowa: – skórzana, – z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	280 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
148.	9160.19	Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy, tulejkowy: skórzany lub z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	360 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
149.	9160.20	Orteza czynnościowa kończyny górnej ze stawem Hosmera	30% dysfunkcja czasowa	700 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
150.	9160.21	Orteza na ramię i bark ze stawem barkowym lub bez: – skórzana, – z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	600 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
151.	9160.22	Orteza odwodząca kończynę górną: – z zawieszeniem szelkowym, – z zawieszeniem na chomącie, – sprężynowa	30% dysfunkcja czasowa	1 100 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
152.	9160.23	Orteza elewacyjna	30% dysfunkcja czasowa	1 000 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
153.	9160.24	Orteza odwodząca	30% dysfunkcja czasowa	250 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
154.	9160.25	Orteza stabilizująco-odciążająca	30% dysfunkcja czasowa	900 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
155.	9160.26	Temblak kończyny górnej	30% dysfunkcja czasowa	40 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
	9170	Gorsety i kołnierze ortopedyczne
156.	9170.01	Gorset szkieletowy (Calota)	Bezpłatnie dysfunkcja stała	485 zł	raz na 3 tata
157.	9170.02	Gorset doniczkowy: – skórzany, – z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	580 zł	raz na 3 lata
158.	9170.03	Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa : – z kołnierzem, – z diademem	Bezpłatnie dysfunkcja stała	600 zł	raz na 3 lata
159.	9170.04	Gorset Jewetta: – z ramą tylną, – z taśmami tylnymi	Bezpłatnie dysfunkcja stała	240 zł	raz na 3 lata
160.	9170.05	Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi	Bezpłatnie dysfunkcja stała	350 zł	raz na 3 lata
161.	9170.06	Gorset lędźwiowo – krzyżowy wg Williamsa	Bezpłatnie dysfunkcja stała	290 zł	raz na 3 lata

162.	9170.07	Gorset odciążający typu Blounta – Milwaukee: – z koszem skórzanym, – z koszem z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	800 zł	raz na 3 lata
163.	9170.08	Gorset korekcyjny do leczenia skolioz	Bezpłatnie dysfunkcja stała	1 100 zł	raz na 3 lata
164.	9170.09	Prostotrzymacz wg Hohmanna	Bezpłatnie dysfunkcja stała	180 zł	raz na 3 lata
165.	9170.10	Prostotrzymacz wg Taylora	Bezpłatnie dysfunkcja stała	180 zł	raz na 3 lata
166.	9170.11	Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami	Bezpłatnie dysfunkcja stała	500 zł	raz na 3 lata
167.	9170.12	Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna	Bezpłatnie dysfunkcja stała	140 zł	raz na 3 lata
168.	9170.13	Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa	Bezpłatnie dysfunkcja stała	90 zł	raz na 3 lata
169.	9170.14	Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	40 zł	raz na 3 lata
170.	9170.15	Półgorsetowa orteza szyjna	Bezpłatnie dysfunkcja stała	295 zł	raz na 3 lata
171.	9170.16	Kołnierz szyjny: – kamizelkowy typu Grucy, – z regulowanym podparciem, –szkieletowy podpórczy	Bezpłatnie dysfunkcja stała	110 zł	raz na 3 lata
172.	9170.17	Kołnierz pneumatyczny	Bezpłatnie dysfunkcja stała	240 zł	raz na 3 lata
173.	9170.18	Kołnierz stabilizujący: – skórzany, – z tworzywa sztucznego	Bezpłatnie dysfunkcja stała	75 zł	raz na 3 lata
174.	9170.19	Kołnierz „Florida"	Bezpłatnie dysfunkcja stała	35 zł	raz na 3 lata
175.	9170.20	Kołnierz Schantza miękki	Bezpłatnie dysfunkcja stała	20 zł	raz na 3 lata
176.	9170.21	Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)	Bezpłatnie dysfunkcja stała	25 zł	raz na 3 lata
	9180	Ortezy tułowia i szyi
177.	9180.01	Gorset Jewetta:– z ramą tylną, – z taśmami tylnymi	30% dysfunkcja czasowa	240 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
178.	9180.02	Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi	30% dysfunkcja czasowa	350 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
179.	9180.03	Gorset lędżwiowo-krzyżowy wg Williamsa	30% dysfunkcja czasowa	290 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
180.	9180.04	Prostotrzymacz wg Hohmanna	30% dysfunkcja czasowa	180 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
181.	9180.05	Prostotrzymacz wg Taylora	30% dysfunkcja czasowa	180 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
182.	9180.06	Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami	30% dysfunkcja czasowa	500 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia

183.	9180.07	Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna	30% dysfunkcja czasowa	140 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
184.	9180.08	Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa	30% dysfunkcja czasowa	90 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
185.	9180.09	Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy	30% dysfunkcja czasowa	40 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
186.	9180.10	Pas na rozejście spojenia łonowego	30% dysfunkcja czasowa	110 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
187.	9180.11	Półgorsetowa orteza szyjna	30% dysfunkcja czasowa	295 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
188.	9180.12	Kołnierz szyjny: – kamizelkowy typu Grucy, – z regulowanym podparciem, –szkieletowy podpórczy	30% dysfunkcja czasowa	110 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
189.	9180.13	Kołnierz pneumatyczny	30% dysfunkcja czasowa	240 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
190.	9180.14	Kołnierz stabilizujący: – skórzany, – z tworzywa sztucznego	30% dysfunkcja czasowa	75 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
191.	9180.15	Kołnierz „Florida"	30% dysfunkcja czasowa	35 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
192.	9180.16	Kołnierz Schantza miękki	30% dysfunkcja czasowa	20 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
193.	9180.17	Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)	30% dysfunkcja czasowa	25 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
194.	9180.18	Kołnierz na kręcz karku	30% dysfunkcja czasowa	28 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
195.	9180.19	Pelota korekcyjna na łopatkę	30% dysfunkcja czasowa	150 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
196.	9180.20	Prostotrzymacz na kurzą klatkę piersiową	30% dysfunkcja czasowa	150 zł	raz w trakcie leczenia danego schorzenia
	9191	Obuwie ortopedyczne
197.	9191.01	Obuwie na stopę o różnym zniekształceniu	30%	155 zł	raz na rok
198.	9191.02	Obuwie wyrównujące skrócenie kończyny dolnej	30%	210 zł	raz na rok
199.	9191.03	Obuwie przy amputacjach w obrębie stopy	30%	155 zł	raz na rok
200.	9191.04	Obuwie do aparatów ortopedycznych : – ze strzemieniem, – do sandała	Bezpłatnie	ze strzemieniem 210 zł do sandała 180 zł	raz na rok
	9192	Kule i laski inwalidzkie do stałego użytkowania
201.	9192.01	Kula łokciowa ze stopniową regulacją	30%	22 zł	raz na 3 lata
202.	9192.02	Kula dla reumatyków	30%	130 zł	raz na 3 lata
203.	9192.03	Kula pachowa	30%	22 zł	raz na 3 lata
204.	9192.04	Kula przedramienna z kółkiem	30%	30 zł	raz na 3 lata
205.	9192.05	Laska inwalidzka	30%	18 zł	raz na 3 lata
206.	9192.06	Laska dla niewidomych (biała)	Bezpłatnie	40 zł	raz na 2 lata
207.	9192.07	Trójnóg	30%	66 zł	raz na 3 lata
208.	9192.08	Czwórnóg	30%	74 zł	raz na 3 lata
	9193	Balkoniki i podpórki do chodzenia do stałego użytkowania
209.	9193.01	Balkoniki i podpórki ułatwiające chodzenie	30%	240 zł	raz na 5 lat
	9194	Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania
210.	9194.01	Wózek inwalidzki ręczny	Bezpłatnie	800 zł	raz na 5 lat
211.	9194.02	Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku – czynnych zawodowo	Bezpłatnie	1 500 zł	raz na 5 lat
212.	9194.03	Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy	Bezpłatnie	1 800 zł	raz na 3 lata
213.	9194.04	Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę	Bezpłatnie	1 800 zł	raz na 5 lat
	9195	Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione
214.	9195.01	Fotelik dla dzieci do siedzenia	Bezpłatnie	700 zł	raz na 2 lata
215.	9195.03	Indywidualne przedmioty pionizujące	Bezpłatnie	3 000 zł	raz na 4 lata
216.	9195.04	Pełzak (wózek do raczkowania)	Bezpłatnie	114 zł	raz na 2 lata

Załącznik 2. [LIMITY CEN DLA ŚRODKÓW POMOCNICZYCH]

Załącznik nr 2

LIMITY CEN DLA ŚRODKÓW POMOCNICZYCH

Lp.	Kod	Rodzaj środka pomocniczego		Wysokość udziału własnego ubezpieczonego w cenie nabycia	Okres używalności	Limit ceny
1	2	3		4	5	6
1.*	9221.01.		Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione ) umożliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znużeniu oka	bezpłatnie	dzieci i młodzież do 18 roku życia każdorazowo w razie zmiany korekcji	tabela
	9221.04.	a)	Soczewki do bliży	30%	dorośli raz na 2 lata	tabela
	9221.05.	b)	Soczewki do dali	bezpłatnie	dzieci i młodzież do 18 roku życia każdorazowo w razie zmiany korekcji	tabela
	9221.05.	b)	Soczewki do dali	30%	dorośli raz na 2 lata	tabela
	9221.02.	c)	Soczewki pryzmatyczne	bezpłatnie	zgodnie z zaleceniami lekarza	tabela
	9221.06.	d)	Soczewki dwuogniskowe	30%	dzieci i młodzież do 18 roku życia zgodnie z zaleceniami lekarza, każdorazowo w razie zmiany korekcji	tabela
	9221.06.	d)	Soczewki dwuogniskowe	30%	dorośli raz na 2 lata	tabela
2.	9222		Soczewki kontaktowe lecznicze	30%	raz na 2 lata
	9222.01 9222.02		twarde			500 zł
	9222.01 9222.02		miękkie			150 zł
3.	9223		Obturatory dla dzieci	bezpłatnie	raz na 2 lata	10 zł
4.	9224 9224.01	a)	Pomoce optyczne dla niedowidzących: lupa	bezpłatnie	raz na 2 lata	50 zł
	9224.02	b)	lunety w tym monookulary	bezpłatnie	raz na 5 lat	1 400 zł
	9224.05	c)	okulary lornetkowe do bliży i dali	bezpłatnie	raz na 5 lat	1 000 zł
	9224.04	d)	okulary lupowe	bezpłatnie	raz na 5 lat	420 zł
5.	9225.20	a)	Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i młodzieży	bezpłatnie	dzieci i młodzież do 18 roku życia w okresie
	9225.20.01		proteza		wzrostu	600 zł
	9225.20.02		epiproteza			700 zł
	9225.21	b)	Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych	bezpłatnie
	9225.21.01		proteza		raz na 5 lat	600 zł
	9225.21.02		epiproteza			700 zł

6.	9231.01	a)	Aparat (aparaty) słuchowy(e) na przewodnictwo powietrza lub kostne	bezpłatnie dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki	raz na 5 lat	aparat na przewodnictwo powietrza 1500 zł
	9231.02			30% dorośli	raz na 5 lat	aparat na przewodnictwo powietrza 600 zł
	9231.03			bezpłatnie dzieci i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki	raz na 5 lat	aparat na przewodnictwo kostne 1500 zł
	9231.04			30% dorośli	raz na 5 lat	aparat na przewodnictwo kostne 1500 zł
	9232.01	b)	Wkładka uszna wykonana indywidualnie	bezpłatnie	dzieci i młodzież w okresie wzrostu każdorazowo zgodnie z zaleceniami lekarza	60 zł
	9232.02	b)	Wkładka uszna wykonana indywidualnie	bezpłatnie	dorośli raz na 5 lat	50 zł
7.	9233		Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień)	50%	raz na 10 lat	5 500 zł
8.	9241.01		Cewniki zewnętrzne do 30 szt. lub zamiennie kieszonki do zbiórki moczu do 30 szt.	30%	1 raz na miesiąc	120 zł
9.	9241.02		Cewniki urologiczne do 6 szt.	30%	1 raz na miesiąc	23 zł
10.	9241.03	a)	Cewniki urologiczne jednorazowe	30%	zgodnie z zaleceniami lekarza	0,80 zł za 1 sztukę
10.	9241.04	b)	Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych	bezpłatnie	zgodnie z zaleceniami lekarza	0,80 zł za 1 sztukę
11.	9246.01		Worki do zbiórki moczu do 6 sztuk miesięcznie	30%	1 raz na miesiąc	39 zł
12.	9242.01 9242.02	a) b)	Pas do zbiornika na kał worki wymienne do pasa w ilości do 90 szt.	bezpłatnie	1 raz na rok	30 zł
12.	9242.01 9242.02	a) b)		bezpłatnie	1 raz na miesiąc	10 zł

13.	9243	Worki samoprzylepne jednorazowego użycia w ilości do 90 szt. lub w równowartości ich kosztu inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na: – jelicie cienkim (ileostomii)	bezpłatnie	1 raz na miesiąc	320 zł
	9243.01				320 zł
	9243.02	– jelicie grubym (kolostomii)			270 zł
	9243.03	– układzie moczowym (urostomii)			450 zł
14.	9246.02	Worki do zbiórki moczu w ilości do 12 sztuk w przypadku nefrostomii lub w równowartości ich nabycia inny sprzęt urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujące itp.)	bezpłatnie	1 raz na miesiąc	120 zł
15.	9244	Pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie w przypadku pacjentów: – z chorobą nowotworową przebiegającą w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyżowej itp. – z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pęcherzowo-pochwowymi, pęcherzowo-pochwowo-odbytniczymi, pochwowo-odbytniczymi) – z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych	bezpłatnie	1 raz na miesiąc	77 zł
	9244.01
	9244.02
	9244.03
	9244.04	lub zamiennie pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie	30%		90 zł
16.	9245	Pieluchomajtki do 60 sztuk miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia: – z głębokim upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o różnej etiologii – w postępujących chorobach układu nerwowego z pęcherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy. – z wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowo-rdzeniowymi, przepuklinami oponowo-mózgowymi, wynicowaniem pęcherza	30%	1 raz na miesiąc	90 zł
	9245.01
	9245.02
17.	9251	Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem	bezpłatnie	1 raz na rok	100 zł
18.	9252	Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę)	bezpłatnie	1 raz na 5 lat	1 200 zł
19.	9253	Proteza powietrzna – aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego	30%	1 raz na 5 lat	2 100 zł
20.	9254 9254.01	Inhalator dyszowy – nebulizator (generator aerozolu)	bezpłatnie
	9254 9254.01	Inhalator dyszowy – nebulizator (generator aerozolu)	bezpłatnie	1 raz na rok	120 zł
	9254.02	– sprężarka powietrza	bezpłatnie	1 raz na 5 lat	600 zł
21.	9291	Proteza piersi	bezpłatnie	1 raz na 2 lata	250 zł
22.	9292 9292.01	Peruki: – z włosów sztucznych
	9292 9292.01	Peruki: – z włosów sztucznych	bezpłatnie	1 raz na rok	250 zł
	9292.02	– z włosów naturalnych	30%	1 raz na rok	600 zł
23.	9293	Pas przepuklinowy:	bezpłatnie	1 raz na rok
	9293.01	jednostronny			60 zł
	9293.03	obustronny			100 zł
24.	9293.02	Pas brzuszny	bezpłatnie	1 raz na rok	100 zł
25.	9294.01	Poduszka przeciwodleżynowa	30%	1 raz na 2 lata	100 zł
26.	9294.02	Materac przeciwodleżynowy	30%	1 raz na 3 lata	550 zł

*Limity na poszczególne rodzaje soczewek okularowych przedstawia tabela „Limity cen dla poszczególnych rodzajów soczewek okularowych".

Tabela

LIMITY CEN DLA POSZCZEGÓLNYCH RODZAJÓW SOCZEWEK OKULAROWYCH

Lp.	Rodzaj soczewek okularowych	Zakres mocy soczewek SFERA	CYLINDER	Limit ceny	Końcowe dwie cyfry kodu soczewek dla soczewek o kodach 9221
1.	Soczewki sferyczne	od 0,00 do +,– 4,00 dptr		6	10
		od +,– 4,25 do +,– 6,00 dptr		7	11
		od +,– 6,25 do +,– 10,00 dptr		19	12
		powyżej +,– 10,00 dptr		32	13
2.	Soczewki toryczne	od 0,00 do+,– 6,00 dptr	do + 2,00 dptr	14	20
		od 0,00 do+,– 6,00 dptr	od + 2,25 do + 4,00 dptr	19	21
		powyżej +,– 6,00 dptr	powyżej + 4,00 dptr	25	22
		powyżej +,– 6,00 dptr	wszystkie	30	23
3.	Soczewki korekcyjne	wszystkie		limit cenowy soczewek jw. + barwienie soczewek 11 zł	30
4.	Soczewki pryzmatyczne	wszystkie		limit cenowy soczewek jw. + pryzma 14 zł	40
5.	Soczewki dwuogniskowe	wszystkie		50 zł	50

Załącznik 3. [LIMITY CEN DLA LECZNICZYCH ŚRODKÓW TECHNICZNYCH]

Załącznik nr 3

LIMITY CEN DLA LECZNICZYCH ŚRODKÓW TECHNICZNYCH

Lp.	Kod	Rodzaj leczniczego środka technicznego	Wysokość udziału własnego ubezpieczonego w cenie nabycia	Limit ceny
1	2	3	4	5
1	9210.01	Endoprotezy piersi	bezpłatnie	1760zł/1 szt.
2	9210.02	Ekspandery piersi	bezpłatnie	1400 zł/1 szt.

Załącznik 4. [LIMITY CEN DLA NAPRAW PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH]

Załącznik nr 4

LIMITY CEN DLA NAPRAW PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH

Lp.	Kod naprawy	Wyszczególnienie	Limit ceny dla naprawy
1	2	3	4
	91111.N	Protezy kończyn w obrębie stopy
1.	9111.01.N	Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców	42 zł
2.	9111.02.N	Proteza uzupełniająca stopę: – skórzana, – z tworzywa sztucznego	144 zł
3.	9111.03.N	Proteza ze stawem skokowym lub bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: – skórzana, – z tworzywa sztucznego	234 zł
	9112.N	Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia
4.	9112.01.N	Proteza ze stawem skokowym lub bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: – skórzana, z tworzywa sztucznego	270 zł
5.	9112.02.N	Proteza podudzia skórzana, z tworzywa sztucznego, drewniana lub z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	450 zł
6.	9112.03.N	Proteza podudzia tymczasowa z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	180 zł
7.	9112.04.N	Proteza podudzia : – skórzana, – drewniana, – modularna, – PTB, –PTS, – KBM, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	258 zł
	9113.N	Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda
8.	9113.01.N	Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenie w stawie kolanowym: – skórzana, drewniana, – z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	540 zł
9.	9113.02.N	Proteza uda tymczasowa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	300 zł
10.	9113.03.N	Proteza uda: drewniana, – z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	480 zł
11.	9113.04.N	Proteza uda z. lejem kikutowym skórzanym: – goleń i kolano drewniane, – goleń i kolano z tworzywa sztucznego, – goleń ze skóry, drewna lub tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	510 zł
12.	9113.05.N	Proteza uda modularna z miękkim pokryciem ciałopodobnym lub proteza wykonana z innych, .niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, – stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	840 zł
13.	9113.06.N	Proteza uda szczudłowa	141 zł
	9114.N	Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)
14.	9114.01.N	Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym typ kanadyjski lub konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	900 zł
15.	9114.02.N	Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym, stopa ze stawem skokowym, stopa typu SACH	780 zł
16.	9114.03.N	Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych z uchwytami dla kończyn górnych: – skórzany, – z tworzywa sztucznego	330 zł
17.	9114.04.N	Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: Stopa ze Stawem skokowym, stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez	360 zł
	9120.N	Protezy kończyn górnych
18.	9120.01.N	Proteza kosmetyczna części ręki	111 zł
19.	9120.02.N	Proteza kosmetyczna przedramienia skórzana lub z tworzywa sztucznego, z dłonią i protezową, z zawieszeniem lub bez	165 zł
20.	9120.03.N	Proteza kosmetyczna przedramienia z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym , z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	195 zł
21.	9120.04.N	Proteza kosmetyczna przedramienia: – skórzana, – z tworzywa sztucznego, – z tulejką ramienia, z dłonią protezową	195 zł

22.	9120.05.N	Proteza kosmetyczna przedramienia z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową	255 zł
23.	9120.06.N	Proteza kosmetyczna ramienia z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	330 zł
24.	9120.07.N	Proteza kosmetyczna ramienia: – skórzana, – z tworzywa sztucznego, lej ze skóry lub z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez	285 zł
25.	9120.08.N	Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej, ze stawem barkowym lub bez stawu barkowego: – skórzana, – z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową z zawieszeniem lub bez	300 zł
26.	9120.09.N	Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej, ze stawem barkowym lub bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową z zawieszeniem lub bez	480 zł
27.	9120.10.N	Proteza robocza mechaniczna części ręki	135 zł
28.	9120.11.N	Proteza robocza mechaniczna przedramienia, z dłonią protezową z zawieszeniem	540 zł
29.	9120.12.N	Proteza robocza mechaniczna ramienia, z dłonią protezową z zawieszeniem	780 zł
30.	9120.13.N	Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej, z dłonią protezową z zawieszeniem	840 zł
	9130.N	Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne
31.	9130.01.N	Aparat korekcyjny palucha koślawego	5 zł
32.	9130.02.N	Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp	5 zł
33.	9130.03.N	Szyna spiralna z sandałem: – strzałkowa, – piszczelowa	72 zł
34.	9130.04.N	Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez	60 zł
35.	9130.05.N	Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny)	42 zł
36.	9130.06.N	Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy	15 zł
37.	9130.07.N	Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym	27 zł
38.	9130.08.N	Aparat na opadającą stopę:– z mocowaniem do zapiętka obuwia, – z uchwytem żabkowym za obcas, – z regulowanym podciągiem stopy	18 zł
39.	9130.09.N	Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta lub z sandałem	108 zł
40.	9130.10.N	Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany lub z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta lub z sandałem	150 zł
41.	9130.11.N	Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: – skórzany, – z tworzywa sztucznego	105 zł
42.	9130.12.N	Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta lub z sandałem	135 zł
43.	9130.13.N	Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta lub z sandałem	300 zł
44.	9130.14.N	Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy (skórzany lub z tworzywa sztucznego)	195 zł
45.	9130.15.N	Aparat DAFO	75 zł
46.	9130.16.N	Aparat zapobiegający przeprostowi kolana	33 zł
47.	9130.17.N	Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy	240 zł
48.	9130.18.N	Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany lub z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta lub z sandałem	300 zł
49.	9130.19.N	Tutor na całą kończynę dolną: skórzany lub z tworzywa sztucznego, – ze strzemieniem do buta lub z sandałem	258 zł
50.	9130.20.N	Aparat odciążający kończynę dolną typu Thomasa, – z tulejką uda skórzaną lub z tworzywa sztucznego	270 zł
51.	9130.21.N	Aparat rolujący stopę jednoszynowy sprężynowy	60 zł
52.	9130.22.N	Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy): – szynowo-opaskowy, – z tworzywa sztucznego	111 zł
53.	9130.23.N	Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem lub bez	75 zł
54.	9130.24.N	Łuska na goleń i stopę z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym lub bez	60 zł
	9131.N	Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne
55.	9131.01.N	Pas biodrowy z szyną	60 zł
56.	9131.02.N	Niski kosz biodrowy z szyną biodrową	81 zł
57.	9131.03.N	Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową	99 zł
	9140.N	Aparaty ortopedyczne na kończyny górne
58.	9140.01.N	Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela	8 zł

59.	9140.02.N	Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki	32 zł
60.	9140.03.N	Aparat utrzymujący wyprost palców	38 zł
61.	9140.04.N	Aparat redresujący: – przykurcz wyprostny palca, – przykurcz zgięciowy palca (Capenera)	18 zł
62.	9140.05.N	Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych, – śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych, –przykurcz przywiedzeniowy kciuka	23 zł
63.	9140.06.N	Aparat redresujący staw łokciowy	240 zł
64.	9140.07.N	Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: – podpórczy nadgarstka Bunnela, – stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, – podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka Oppenheimera	26 zł
65.	9140.08.N	Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców	35 zł
66.	9140.09.N	Aparat korygujący Lamba	96 zł
67.	9140.10.N	Aparat korekcyjny ręki typu: – Andersona, – Bunnela, – Vermoni-Nicella, – Oppenheimera	45 zł
68.	9140.11.N	Aparat na rękę i przedramię wg Engena	34 zł
69.	9140.12.N	Aparat na rękę i przedramię wg Swansona, wg Bunnela, – wspomagający zgięcie, – wspomagający wyprost	99 zł
70.	9140.13.N	Łuska na dłoń i przedramię: – pełna, – trójczęściowa	45 zł
71.	9140.14.N	Aparat redresujący radializację ręki, – taśmowy, – drutowy	38 zł
72.	9140.15.N	Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka	77 zł
73.	9140.16.N	Aparat uczynniający palce	38 zł
74.	9140.17.N	Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców	42 zł
75.	9140.18.N	Tutor nadgarstka:– skórzany, – z tworzywa sztucznego	45 zł
76.	9140.19.N	Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce	90 zł
77.	9140.20.N	Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki, – aluminiowa, – z tworzywa sztucznego	111 zł
78.	9140.21.N	Aparat na przedramię i ramię : – szynowo-opaskowy, tulejkowy skórzany lub z tworzywa sztucznego	108 zł
79.	9140.22.N	Tutor łokciowy: – skórzany, – z tworzywa sztucznego	84 zł
80.	9140.23.N	Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym lub bez:– skórzany, – z tworzywa sztucznego	180 zł
81.	9140.24.N	Aparat odwodzący kończynę górną: – z zawieszeniem szelkowym, – z zawieszeniem na chomącie, –sprężynowy	330 zł
82.	9140.25.N	Szyna odwodząca	75 zł
83.	9140.26.N	Szyna elewacyjna	300 zł
	9170.N	Gorsety i kołnierze ortopedyczne
84.	9170.01.N	Gorset szkieletowy (Calota)	146 zł
85.	9170.02.N	Gorset doniczkowy: – skórzany, – z tworzywa sztucznego	174 zł
86.	9170.03.N	Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa : – z kołnierzem, z diademem	180 zł
87.	9170.04.N	Gorset Jewetta: – z ramą tylną – z taśmami tylnymi	72 zł
88.	9170.05.N	Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi	105 zł
89.	9170.06.N	Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa	87 zł
90.	9170.07.N	Gorset odciążający typu Blounta – Milwaukee: – z koszem skórzanym, – z koszem z tworzywa sztucznego	240 zł
91.	9170.08.N	Gorset korekcyjny do leczenia skolioz	330 zł
92.	9170.09.N	Prostotrzymacz wg Hohmanna	54 zł
93.	9170.10.N	Prostotrzymacz wg Taylora	54 zł
94.	9170.11.N	Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami	150 zł
95.	9170.12.N	Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna	42 zł
96.	9170.13.N	Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa	27 zł
97.	9170.14.N	Pas stabilizujący kręgosłup lędżwiowo-krzyżowy	12 zł
98.	9170.15.N	Półgorsetowa orteza szyjna	89 zł
99.	9170.16.N	Kołnierz szyjny: – kamizelkowy typu Grucy, – z regulowanym podparciem, – szkieletowy podpórczy	33 zł
100.	9170.17.N	Kołnierz pneumatyczny	72 zł
101.	9170.18.N	Kołnierz stabilizujący: – skórzany, – z tworzywa sztucznego	23 zł
102.	9170.19.N	Kołnierz „Florida"	11 zł

103.	9170.20.N	Kołnierz Schantza miękki	6 zł
104.	9170.21.N	Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)	8 zł
105.	9191.04.N	Obuwie do aparatów ortopedycznych: – ze strzemieniem – do sandała	63 zł 54 zł
	9194.N	Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania
106.	9194.01.N	Wózek inwalidzki ręczny	240 zł
107.	9194.02.N	Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku – czynnych zawodowo	450 zł
108.	9194.03.N	Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy	540 zł
109.	9194.04.N	Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę	540 zł
	9195.N	Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione
110.	9195.01.N	Fotelik dla dzieci do siedzenia	210 zł
111.	9195.03.N	Indywidualne przedmioty pionizujące	900 zł
112.	9195.04.N	Pełzak (wózek do raczkowania), – bez i z regulacją	34 zł

[1] Rozporządzenie traci moc 31 maja 2003 r. na podstawie § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie limitu cen dla przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach – w zakresie którego Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje to świadczenie, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz.U. Nr 85, poz. 786).

Metryka