Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 1 poz. 11

Wypadek lotniczy na samolocie ultralekkim JK-05 Junior, pilotowanym przez mężczyznę lat 47, posiadającego licencję Pilota Samolotowego Turystycznego, który wydarzył się w dniu 15 sierpnia 2003 r., klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy w proceduralne - H5”

1. Opis okoliczności wypadku.

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8220/148-03/222/06).

W dniu 15 sierpnia 2003 r. pilot i pasażer wykonywali lot po trasie Katowice Muchowiec - Bielsko Biała - Katowice Muchowiec. Po przylocie samolotem na lotnisko Katowice Muchowiec, pilot wyłączył silnik samolotu- zamknął zawór odcinający paliwo.

Przed uruchomieniem silnika do ponownego lotu, pilot nie otworzył zaworu odcinającego paliwo, w wyniku czego, po starcie samolotu z pasażerem na pokładzie, nastąpiło przerwanie pracy silnika na wysokości około 40 - 50 m.

Po przerwaniu pracy silnika, pilot zmniejszył kąt wznoszenia, ale nie utrzymał wystarczającej prędkości niezbędnej do lotu szybowego. Samolot zaczął wykazywać stan przeciągnięcia w postaci utraty sterowności i trudności w utrzymaniu zamierzonego kierunku. Podczas wykonywania zakrętu w lewo, z przechyleniem ok. 45°, przy zbyt małej prędkości postępowej doszło do wpadnięcia samolotu w korkociąg, który zakończył się zderzeniem z ziemią pod dużym kątem (ok. 60°). Pilot i pasażer ponieśli śmierć na miejscu.

Komisja ustaliła (między innymi):

- zawór odcinający paliwo był w pozycji „zamknięte”;

- maksymalny ciężar startowy samolotu przekroczony był o co najmniej 43 kg.

2. Przyczyna wypadku.

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Przyczyną wypadku było:

- wykonanie zakrętu w sytuacji przerwania pracy przez silnik na małej wysokości i przy zbyt małej prędkości lotu, co doprowadziło do przeciągnięcia samolotu i autorotacji;

- przerwanie pracy przez silnik było spowodowane brakiem zasilania paliwem w wyniku startu z zamkniętym zaworem odcinającym dopływ paliwa do silnika.

Czynnikami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku było:

- bardzo małe doświadczenie pilota na samolocie JK-05 „Junior”;

- wykonanie przygotowania do lotu prawdopodobnie w pośpiechu;

- przekroczenie dopuszczalnego ciężaru całkowitego samolotu.

3. Stwierdza się naruszenia następujących przepisów lotniczych:

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

Art. 211, ustęp 1, pkt.1 Ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. - Prawo lotnicze (Dz. U. 2007 r. Nr 50,poz.331).

W instrukcji Użytkowania w Locie samolotu JK-05 Junior na stronie 3-3 w p. 3.3.2 „Awaria silnika po oderwaniu” widnieje następująca informacja: Unikając zderzenia z przeszkodami LĄDOWAĆ na wprost oraz bardzo wyeksponowane ostrzeżenie: NIE PRÓBOWAĆ WYKONYWANIA ZAKRĘTU.

W „Instrukcji Wykonywania Lotów i Skoków” Aeroklubu Polskiego dotyczącej szczególnych przypadków w lotach samolotowych, w punkcie 11.9.4 zamieszczony jest następujący zapis: „Na samolocie jednosilnikowym w przypadku odmowy pracy silnika po starcie na wysokości poniżej 100 m albo w przypadku konieczności natychmiastowego wykonania przymusowego lądowania poza lotniskiem, pilot jest zobowiązany:

a) przeprowadzić samolot w szybowanie i zabezpieczyć odpowiednią prędkość (na samolocie z chowanym podwoziem, schować podwozie)

b) ustalić kierunek lotu w przypuszczalne miejsce przymusowego lądowania (aby uniknąć czołowego zderzenia z przeszkodą pilot powinien zmienić kierunek lotu do 30° w lewo lub w prawo z przechyleniem nie większym niż 10°).

Pilot turystyczny, po zatrzymaniu pracy silnika, postąpił niezgodnie z zapisami w IUwL samolotu JK-05 Junior, jak również z zapisami zawartymi w Instrukcji Wykonywania Lotów Aeroklubu Polskiego.

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych

4.1. producent - umieścić w „Instrukcjach Użytkowania w Locie samolotu JK-05 Junior” informacje dotyczące zachowania się w przeciągnięciu i w korkociągu na klapach ustawionych w pozycji startowe i do lądowania;

4.2. właściciele i użytkownicy samolotu JK-05 Junior - sprawdzić, czy umieszczono w „Instrukcjach Użytkowania w Locie” informację dotyczące zachowania się w przeciągnięciu i w korkociągu na klapach ustawionych w pozycji startowe i do lądowania;

4.3. instruktorzy w lotach zapoznawczych na samolotach JK-05 Junior - przeprowadzić ćwiczenia w symulowanych lądowaniach awaryjnych.

4.4. producent samolotu wprowadził mechaniczne zabezpieczenie uniemożliwiające rozruch silnika bez przestawiania zaworu odcinającego paliwo w pozycję „otwarte”.

4.5. właściciele i użytkownicy samolotu JK-05 Junior - sprawdzić czy samolot posiada mechaniczne zabezpieczenie uniemożliwiające rozruch silnika bez przestawiania zaworu odcinającego paliwo w pozycję „otwarte”.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego: Grzegorz Kruszyński