Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 10 poz. 112

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 13 sierpnia 2003 r. na szybowcu SZD-41A Jantar STD, pilotowanym przez pilota szybowcowego, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot wykonywał lot w konkurencji AAST (Assigned Area Speed Task - konkurencja prędkościowa w wyznaczonych obszarach) na szybowcu bez balastu wodnego. Od momentu startu do wlotu w ostatnią strefę wieloboku, który wyznaczał miejsce odbywania się zawodów, lot przebiegał normalnie. W ostatniej strefie pilot natrafił na pogarszające się warunki meteorologiczne i zdecydował się zawrócić w kierunku lotniska. Po upewnieniu się o możliwości dolotu do lotniska, kilka kilometrów przed metą, postanowił wytracić wysokość, zamieniając ją na prędkość. Pilot nie pamiętał ograniczeń prędkości szybowca, na którym leciał, więc odczytał wartość prędkości nieprzekraczalnej dla danego egzemplarza z karty zakresu użytkowania szybowca, umieszczonej na burcie szybowca. W ocenie pilota prędkość ta wynosiła 245 km/h. W rzeczywistości w 1991 r. prędkość nieprzekraczalna została zmniejszona i wynosiła 220 km/h. Ograniczenie to zostało wpisane do książki płatowca 29.05.1991 r., a do Instrukcji Użytkowania w Locie 10.04.2004 r., tj. po zaistnieniu wypadku. Zmiana została zaznaczona na karcie poprzez słabo widoczne przekreślenie oryginalnej wartości prędkości nieprzekraczalnej oraz całkowicie nieczytelne wprowadzenie nowej wartości V_ne, jednocześnie na prędkościomierzu nie było oznaczenia tej prędkości. Pilot rozpędził szybowiec do prędkości 245 km/h, który przez kilka sekund leciał spokojnie i nie wykazywał żadnych odstępstw od normalnego pilotażu. Po ok. 10 sekundach lotu z prędkością nieprzekraczalną nastąpił zwiększony hałas oraz wyraźne drgania szybowca. Sprawdzając stan szybowca, pilot stwierdził, że mimo zablokowanej dźwigni, wyssane zostały na wysokości 1-2 cm płyty hamulcowe. Szybowiec nadal poruszał się w niezmienionym kierunku, ze stałym nachyleniem lotu, lecz wyraźnie drgał, z dużą częstotliwością unosząc i opuszczając dziób o ok. 30°. Pilot ściągnął drążek sterowy „na siebie”, aby zmniejszyć kąt toru lotu i prędkość. Szybowiec zareagował zwiększeniem pochylenia, z powodu wystąpienia efektu „odwrotnego działania sterów”, a w rezultacie przekroczenia V_ne, jednak drgania nie ustały. Pilot podjął decyzję o oddaniu drążka i sprawdzeniu reakcji szybowca. Po odepchnięciu, płynnym i niezbyt szybkim ruchem, drążka sterowego w położenie maksymalnie przednie, szybowiec zaczął powoli zmniejszać prędkość i drgania ustały. Działanie steru wysokości wróciło do normy i pilot wyprowadził szybowiec do lotu ślizgowego. Po ustabilizowaniu lotu, pilot ocenił stan szybowca i wzrokowo stwierdził pęknięcie lewej części statecznika wzdłuż dźwigarka statecznika oraz pęknięcie wzdłuż cięciwy statecznika w odległości ok. 0,5 m od osi symetrii. Hamulce aerodynamiczne pozostały schowane w obrys skrzydła. Pilot, po wizualnym sprawdzeniu stanu szybowca, wykonał serię manewrów m.in. szarpnięcia sterem wysokości i kierunku, przechyły i pochylenia, otwarcie hamulców aerodynamicznych, w celu sprawdzenia sterowności i wytrzymałości konstrukcji oraz podjęcia decyzji o kontynuowaniu lotu, bądź wykonaniu skoku ratowniczego. Pilot ocenił, że stan szybowca pozwala na dolot do lotniska i kontynuował lot ze stałą prędkością 120 km/h. Przed przekroczeniem linii mety pilot zgłosił Kierownikowi Lotów lądowanie awaryjne i został skierowany do lądowania na pasie głównym, gdzie lądowanie odbyło się w łożu wiatru. Lądowanie, wykonane według wskazówek Kierownika Lotów, przebiegło normalnie. W wyniku zaistnienia wypadku pilot nie odniósł obrażeń, a szybowiec został uszkodzony.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku było zwiększenie przez pilota, w czasie dolotu do lotniska, prędkości lotu szybowca powyżej prędkości nigdy nieprzekraczalnej dla danego egzemplarza.

Czynnikami sprzyjającymi przekroczeniu prędkości V_ne były:

- niewłaściwe przygotowanie się pilota do lotu, polegające na nieznajomości wartości prędkości V_NE;

- niewłaściwie oznaczenie ograniczeń prędkości V_ne na karcie zakresu użytkowania szybowca i brak oznaczenia tej prędkości na prędkościomierzu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Użytkownicy statków powietrznych przy wprowadzaniu wszelakich poprawek na karcie zakresu użytkowania szybowca, wymieniać je na nowe tabliczki, bez stosowania poprawek odręcznych.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński