Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 12 poz. 189

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 1 sierpnia 2008 r., na samolocie M-18B Dromader, pilotowanym przez pilota samolotowego zawodowego, lat 62, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4".

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot wykonywał lot przeciwpożarowy samolotem zatankowanym w 1600-1700 litrów wody. Po starcie, pilot wykonał nalot nad miejsce pożaru i na wysokości 5-6m włączył przycisk smużenia. Od kierującego akcją gaśniczą na ziemi otrzymał, przez radiostację, informację - „bardzo dobrze, celny zrzut". Po przerwaniu smużenia i naborze wysokości, pilot wykonał nalot nad inne ognisko pożaru, aby je dogasić. W tym miejscu nie było nikogo, kto mógłby potwierdzić wypływ wody. Następnie skierował samolot nad miejsce pożaru, tak jak w pierwszym zajściu. Wykonał nalot na małej wysokości, załączył instalację smużenia. Nie usłyszał „z ziemi" potwierdzenia wypływu wody. Po zakończeniu nalotu, naborze wysokości oraz sprawdzeniu na tablicy przyrządów zużycia wody, pilot poprosił o zgodę na podejście do lądowania na lotnisko. Podejście wykonywał na prędkości 130-140km/h. W końcowej fazie podejścia, na wysokości około 35m, zadziałała sygnalizacja ostrzegająca o przeciągnięciu, a samolot nagle zaczął przepadać. Pomimo natychmiastowego zwiększenia mocy silnika do maksymalnej, samolot przyziemił twardo na kółko ogonowe i prawe koło podwozia głównego, po czym odbił się od pasa na wysokość 2m. W tym samym czasie uchyliła się klapa zrzutu wody i ze zbiornika samolotu wylała się znaczna ilość wody. Pilot, utrzymując zwiększoną moc silnika, doprowadził samolot do przyziemienia na dwa koła i zakończył dobieg na trawiastej części lotniska, po prawej stronie pasa startowego. W wyniku lądowania nastąpiło oderwanie tylnego kółka ogonowego oraz zafalowanie pokrycia prawej strony centropłata oraz wyboczenie pokrycia kadłuba w okolicy krawędzi natarcia skrzydła. Pilot w wyniku zdarzenia nie odniósł żadnych obrażeń.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL", ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego było:

- przeoczenie przez pilota, przed rozpoczęciem nalotu, pozycji wyłącznika AZS-5 „Smużenie" po jego przypadkowym wyłączeniu;

- niezauważenie przez pilota nie zrzuconego ładunku wody i wykonanie podejścia do lądowania z prędkością podejścia, jak dla pustego samolotu, co spowodowało przeciągnięcie samolotu w końcowej fazie podejścia i jego przyziemienie z przepadnięciem.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

- niedostateczna kontrola przez pilota procesu zrzutu wody w czasie kolejnych nalotów;

- rutynowe podejście pilota do wykonywania zadania;

- wprowadzające w błąd potwierdzenie prawidłowości zrzutu przez pracowników Lasów Państwowych.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Zarządzający podmiotem lotniczym wstrzymać pilota od wykonywania lotów na samolocie M-18B Dromader, do czasu zrealizowania przez niego indywidualnego wznawiającego programu na tym typie statku powietrznego w Ośrodku Szkolenia Lotniczego.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński