Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 1 poz. 10

Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 2 września 2006 r., w Kamieńsku k. Radomska, na samolocie kategorii specjalnej CH-601 HDS Zodiak, pilotowanym przez mężczyznę, lat 46, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”.

1. Opis okoliczności wypadku:

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-LSQ/8120-/268-06/437/07)

W dniu 2 września 2006 r., pilot samolotowy turystyczny wraz z pasażerem posiadającym również licencję pilota samolotowego turystycznego, wykonywał lot widokowy w rejonie lotniska Piotrków Trybunalski. W 35 minucie lotu, na wysokości 400-500 m w okolicach miasta Kamieńsk, silnik samolotu przerwał pracę. Pilot wprowadził samolot w lot szybowy i próbował wykonać awaryjne lądowanie na polu znajdującym się po prawej stronie toru lotu. Planując lądowanie w terenie przygodnym, wychylił klapy i rozpoczął wykonywanie zakrętu w prawo na wybrane pole. Podczas wykonywania zakrętu doszło do przeciągnięcia samolotu i prawego korkociągu. Pilot nie wyprowadził samolotu z korkociągu i nie uruchomił lub nie zdążył uruchomić odbezpieczonego systemu ratowniczego GRS-5.

W wyniku zderzenia z ziemią pod kątem 80° samolot uległ całkowitemu zniszczeniu, zaś pilot i pasażer ponieśli śmierć na miejscu. W rozszczelnionych i zniszczonych skrzydłowych zbiornikach paliwowych oraz na miejscu wypadku nie stwierdzono obecności paliwa.

2. Przyczynami wypadku były:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

- niewłaściwe obliczenie zapasu paliwa niezbędnego na bezpieczne wykonywanie zamierzonego lotu;

- błąd pilotażu polegający na przeciągnięciu samolotu w zakręcie, w trakcie wykonywania manewru do lądowania awaryjnego w terenie przygodnym, przy niepracującym silniku, w wyniku, którego nastąpił korkociąg i zderzenie z ziemią.

Za okoliczności sprzyjające wypadkowi uznaje się niesystematyczne szkolenie pilota na różnych typach statków powietrznych oraz brak doświadczenia pilota na danym typie statku powietrznego, którego konfiguracja skrzydeł powoduje niewystępowanie charakterystycznych drgań wskazujących na stan bliski lub przeciągniecie samolotu.

3. Stwierdzono naruszanie następujących przepisów lotniczych:

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

Ustawa - Prawo Lotnicze, Art. 114 pkt. 1: „Dowódca jest obowiązany wykonywać loty zgodnie z przepisami, w szczególności zaś zapewnić bezpieczeństwo statku powietrznego oraz znajdujących się na jego pokładzie osób i rzeczy.”

IUwLiOT (str. 3-7): „W wypadku niezamierzonego wpadnięcia w korkociąg poniżej wysokości 800 m, wykorzystać spadochronowy system ratowniczy samolotu.”

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

4.1. Dyrektorzy aeroklubów, ośrodków szkolenia, szefowie szkolenia, właściciele samolotów, użytkownicy, instruktorzy - przypomnieć pilotom o konieczności użycia systemu ratowniczego w przypadku wprowadzenia samolotu w stan przeciągnięcia na wysokości uniemożliwiającej bezpieczne wyprowadzenie samolotu z tego stanu, zgodnie z zaleceniami zawartymi w IUwLiOT.

4.2. Dyrektorzy aeroklubów, ośrodków szkolenia, szefowie szkolenia, właściciele samolotów, użytkownicy - przeprowadzić zajęcia na temat: „Czynności pilota w przypadku lądowania w terenie przygodnym”, „Charakterystyka lotna danego statku powietrznego", „Stateczność samolotu w locie szybowym”, „Wykonywanie lotu szybowego”, „Wykonywanie zakrętów w locie szybowym", „Wypuszczanie klap podskrzydłowych w locie szybowym”, „Postępowanie pilota w przypadku wprowadzenia samolotu w korkociąg”, „Obliczanie paliwa dla bezpiecznego wykonania lotu".

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński