Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 1 poz. 36

Wypadek lotniczy na śmigłowcu Mi-2 plus, pilotowanym przez mężczyznę, pilota zawodowego, lat 41, który wydarzył się w dniu 17 marca 2006 r., klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy operacyjne - H3”

oraz do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „Szkolenie - o2”.

1. Opis okoliczności wypadku:

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-LBL/8121/039-06/552/06)

W dniu 17 marca 2006 r. o godzinie 17.00 pilot zawodowy śmigłowcowy zakończył pełnienie dyżuru ratowniczego. Podczas dyżuru wykonał dwa loty. W tym samym dniu, o godzinie 18.25, pilot wystartował ponownie do lotu na śmigłowcu Mi-2 plus, aby wykonać samodzielny doskonalący lot po kręgu. Lot odbywał się w nocy według VFR. Wykonanie lotu miało na celu utrzymanie wymaganych kwalifikacji lotniczych do wykonywania lotów w nocy. Starty i lądowania śmigłowcem, przewidziane zadaniem, powinny odbywać się z użyciem reflektora pokładowego. Po starcie, na wysokości około 60-70 m, przy prędkości około 90 km/h, z włączonym reflektorem pokładowym, pilot nieoczekiwanie znalazł się w chmurach. Powstała nowa zaskakująca sytuacja, nieprzewidziana i nieoczekiwana przez pilota, w postaci nagłej utraty kontaktu wzrokowego z ziemią oraz oślepienia rozproszonym światłem reflektora, odbitym od cząsteczek wody i kryształków lodu. Zjawisko optyczne powstałe w wyniku odbicia się światła spowodowało utratę orientacji przestrzennej przez pilota w chmurach w nocy. Zaobserwowane przez pilota wskazania sztucznego horyzontu, po utracie orientacji przestrzennej, (cyt. ...dość dużo czarnego...) świadczyły o nienormalnej i niemożliwej do identyfikacji przez niego pozycji przestrzennej śmigłowca. Śmigłowiec po około 40 sekundach lotu zderzył się z ziemią. Po zderzeniu, pilot wyłączył silniki zaworami przeciwpożarowymi i opuścił kabinę śmigłowca. Pilot odniósł nieznaczne obrażenia ciała. Śmigłowiec uległ całkowitemu zniszczeniu.

Ponadto Komisja ustaliła:

1. Pilot wystartował do krytycznego lotu po 12 godzinach i 24 minutach od czasu rozpoczęcia wykonywania czynności lotniczych.

2. Pilot nie zapoznał się z prognozą pogody, podejmując decyzję o starcie przyjął stan pogody za niezmienny.

3. Start do krytycznego lotu został wykonany niezgodnie z minimum operacyjnym do lotów (podstawa chmur 1 200 ft. widzialność 3 000 m).

4. Jedyną osobą towarzyszącą pilotowi przy przygotowaniu do startu i uruchamianiu silników z zasilania lotniskowego był dozorca bazy, nieposiadający żadnych uprawnień i kwalifikacji lotniczych.

5. Do wykonania planowanych lotów nocnych lotnisko nie było przygotowane. Pilot w zaistniałej sytuacji, przy udanym starcie, w panujących warunkach, nie byłby w stanie trafić na miejsce planowanego lądowania.

6. Stwierdzono, że w organizacji lotów szkolno-treningowych pilot przekroczył dopuszczalny okres przerwy w wykonywaniu lotów w nocy.

7. Pilot podjął decyzję o wykonaniu 3 lotów po kręgu w nocy, powołując się na Instrukcję Operacyjną, Dział D, II. Dowódca statku powietrznego - śmigłowce „wykonać co 90 dni minimum trzy starty i trzy lądowania jako pilot sterujący śmigłowcem”. Innych informacji na temat warunków utrzymania ciągłości kwalifikacji, w cytowanej instrukcji, nie ma. Pilot przypuszczał, że zapis dotyczy lotów w nocy.

8. Pilot wykonał swój ostatni lot w nocy w dniu 16.12.2005 r. w ramach KTP, który nie był lotem samodzielnym i nie mógł być brany pod uwagę przy podtrzymaniu nawyków. Niemniej i ten termin został przekroczony i formalnie pilot nie miał prawa wykonywania samodzielnie lotu w nocy.

2. Przyczyna wypadku:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

1. nie przeanalizowanie przed lotem warunków atmosferycznych przez pilota i wykonanie przez niego lotu w warunkach niższych niż dopuszczalne;

2. wejście w silny opad śniegu, w następstwie utrata orientacji przestrzennej przez pilota i zderzenie się z ziemią;

3. brak nadzoru nad szkoleniem lotniczym ze strony jego kierownictwa.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

1. brak jednoznacznie sprecyzowanych zasad podtrzymywania kwalifikacji lotniczych pilotów śmigłowcowych;

2. przekroczenie dopuszczalnego czasu wykonywania czynności lotniczych przed wykonaniem krytycznego lotu przez pilota i powstałe zmęczenie oraz osłabienie percepcji;

3. przekroczenie dopuszczalnej przerwy w wykonywaniu lotów nocnych.

3. Stwierdza się naruszenie następujących przepisów lotniczych.

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

Prawo lotnicze (Dz.U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1008, Nr 170, poz. 1217 i Nr 249, poz. 1829 oraz z 2007 r. Nr 50, poz. 331)

Art. 114.

1. Dowódca jest obowiązany wykonywać loty zgodnie z przepisami, w szczególności zaś zapewnić bezpieczeństwo statku powietrznego oraz znajdujących się na jego pokładzie osób i rzeczy.

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Dyrektor Lotniczego Pogotowia Ratunkowego

4.1.1. Sprawdzić czy zapisy zawarte w Instrukcji Operacyjnej są komunikatywne oraz czy proces utrzymywania ciągłości kwalifikacji lotniczych pilotów i szkolenia jest prawidłowo realizowany we wszystkich bazach ratowniczych.

4.1.2. Przeprowadzić szkolenie z pilotami pełniącymi dyżury ratownicze w zakresie bezwzględnego przestrzegania procedur operacyjnych, instrukcji i przepisów lotniczych oraz ograniczeń eksploatacyjnych statków powietrznych.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński