Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 1 poz. 39

Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 30 maja 2004 r. na szybowcu SZD-48-3 „Jantar - Std - 3”, pilotowanym przez mężczyznę, lat 28, posiadającego licencję pilota szybowcowego, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej „Obsługa techniczna przez
użytkownika lub warsztatowa
(łącznie z błędem ludzkim) - T7”.

1. Opis okoliczności poważnego incydentu:

Podczas startu zespołu samolot-szybowiec, pilot szybowca stwierdził zablokowanie poprzecznego ruchu drążka sterowego. Po wylądowaniu szybowca okazało się, że był rozłączony napęd prawej lotki. Kierownik lotów z uprawnieniami mechanika lotniczego dokonał przeglądu szybowca, wykluczył możliwość samoistnego rozłączenia się sterowania, napęd lotki połączył, sprawdził dokładnie całość i dopuścił szybowiec do dalszych lotów.

Pięć dni przed incydentem, szybowiec wrócił z zawodów na wózku z rozmontowanymi skrzydłami i statecznikiem poziomym. Pilot-mechanik, który w dniu zdarzenia obsługiwał ten szybowiec, stanowczo twierdził, że szybowiec został zmontowany, a główny sworzeń zakładał osobiście oraz dokładnie sprawdził podłączenie napędów lotek.

Pilot, w dniu zdarzenia, dokonał przeglądu przedlotowego szybowca, mocowanie sworznia i jego zabezpieczenie, mocowanie pasów w kabinie oraz sprawdził działanie sterów. Komisję zastanawiał fakt, czy pilot rzeczywiście wykonał wszystkie czynności w trakcie realizacji przeglądu przedlotowego czy cytował instrukcję, a czynności wykonał pobieżnie, nie zauważając odłączenia napędu lotki. Na rozłączenie napędu mogły również mieć wpływ osoby trzecie, uczące się w tym dniu podłączenia napędów.

Kontrola połączenia napędu lotki w szybowcu SZD-48-3 jest wyjątkowo trudna ze względu na brak wizualnego dostępu do miejsca połączenia. W celu dokonania weryfikacji prawidłowego połączenia napędów lotek należy w praktyce dokonać tej kontroli na dotyk.

2. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Na podstawie zebranych materiałów Komisja ustaliła, że najbardziej prawdopodobną przyczyną poważnego incydentu lotniczego było niedbałe wykonanie przeglądu przedlotowego i przedstartowego, skutkujące nie wykryciem faktu braku podłączenia lub nieprawidłowego podłączenia napędu lotki prawej.

Okolicznością sprzyjającą mogło być rutynowe podchodzenie do obowiązków, przejawiające się nie odnotowywaniem w dokumentacji szybowca prac ani innych czynności, wykraczających poza określone procedury.

3. Nie stwierdza się naruszenia przepisów lotniczych.

4. Zalecenia profilaktyczne:

Dyrektorzy aeroklubów, dyrektorzy ośrodków szkolenia, szefowie szkolenia

1. Omówić powyższe zdarzenie z pilotami wykonującymi loty na szybowcach Jantar oraz mechanikami.

2. Sprawdzić czy uzupełniono IUwL szybowca „Jantar - Std - 3”, w punkcie 4.8.2. Montaż Skrzydeł: ppkt 5 o czynność sprawdzenia prawidłowości połączenia i zabezpieczenia lotek, w związku z powtarzającymi się rozłączeniami (zdarzenie lotnicze Nr 152/05).

3. Upewnić się czy w aeroklubach oraz ośrodkach szkolenia lotniczego stosuje się poprawną procedurę sprawdzania prawidłowości połączenia i zabezpieczenia lotek na szybowcach SZD-48-3 „Jantar - Std - 3”, podczas każdego przeglądu przedlotowego.

4. Nie dopuszczać do wykonywania jakichkolwiek czynności lotniczych na statkach powietrznych, bez wiedzy pilotów, którzy już dokonali przeglądu przedlotowego.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego w z. M. Mączka,
Wiceprezes Urzędu