| IFK | IRB | INFORLEX | GAZETA PRAWNA | INFORORGANIZER | APLIKACJE | KARIERA | SKLEP
reklama
Jesteś tutaj: STRONA GŁÓWNA > Akty prawne

KOMUNIKAT NR 27
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO

z dnia 16 kwietnia 2010 r.

w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 470/09

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 3 lipca 2009 r., na spadochronie Ikarus Crossfire 2-139, na którym 488 skok wykonywał skoczek spadochronowy, lat 30, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Skoczek spadochronowy wykonał skok ze spadochronem Icarus Crossfire 2-139. Skok ten wykonany został z wysokości 1200 m AGL, na zadanie SWOOP. Czasza główna otworzyła się prawidłowo. Następnie skoczek z kierunku północno-zachodniego leciał w kierunku wyznaczonego miejsca lądowania. Wykonał manewr do lądowania, poprzedzony wykonaniem zakrętu o 270°, po czym zderzył się z ziemią. Na miejsce zdarzenia przybiegły przebywające na starcie osoby, w tym lekarz i ratownicy medyczni. Skoczek został przetransportowany do szpitala, gdzie na skutek rozległych obrażeń ciała poniósł śmierć.

Według relacji jednego ze świadków wypadku, który z uwagą obserwował ten skok, po doleceniu nad rejon lądowania skoczek „...zahamował spadochron, później go odpuścił i wszedł w zakręt na lewej przedniej taśmie nośnej. Wykonał zakręt o 270° i wyszedł pod wiatr, ale spadochron dalej był w nurkowaniu - z tym, że w locie na wprost. Ku mojemu zdumieniu, skoczek nie ściągnął uchwytów sterowniczych i doszło do zderzenia z ziemią”.

Na podstawie analizy zapisów przebiegu skoków zarejestrowanych w pamięci wysokościomierza Altitrack, Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że czas rozpędzania spadochronu w zakręcie był prawie dwie sekundy dłuższy niż w poprzednich skokach. Zazwyczaj, wykonywanie manewru od początku rozpędzania do wyrównania lotów zajmowało około 6,5 sekundy. W skoku, w którym nastąpił wypadek, czas ten wyniósł prawie 8,5 sekundy, a wysokość rozpoczęcia manewru (134 m) była podobna jak we wcześniejszych skokach. Biorąc pod uwagę podobne prędkości lądowania (ok. 20 m/s), to wydłużenie procesu rozpędzania spowodowało, iż punkt wyjścia z zakrętu pod wiatr był około 30 m niżej, niż w poprzednich skokach.

W trakcie badania wypadku, PKBWL uzyskała informacje, że około sześć tygodni przed zaistnieniem wypadku, w czasie prowadzenia samochodu, skoczek z powodu nagłego wystąpienia bólów głowy, zawrotów, duszności i bólu brzucha, musiał na pewien czas zatrzymać samochód i przerwać jazdę do chwili ustąpienia dolegliwości. W dniu wypadku nie zaobserwowano, aby skoczek odczuwał dolegliwości lub uskarżał się na stan zdrowia. Podczas sekcji nie stwierdzono zmian chorobowych, mogących mieć związek z ww. epizodem zdrowotnym i późniejszym wypadkiem spadochronowym. PKBWL nie udało się ustalić, czy tego rodzaju epizody zdrowotne występowały u skoczka również w innych okolicznościach. PKBWL nie udało się wykluczyć, że wystąpienie ewentualnego nagłego rozstroju zdrowia mogłoby mieć związek z nietypowym dla tego skoczka wykonaniem zakrętu do lądowania.

PKBWL ustaliła między innymi, że:

- skoczek posiadał ważne świadectwo kwalifikacji skoczka spadochronowego i odpowiednie, ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie;

- pomimo niepokojących objawów zdrowotnych, skoczek kontynuował wykonywanie skoków spadochronowych;

- nie stwierdzono, aby stan techniczny spadochronu miał wpływ na zaistnienie wypadku;

- oszacowane obciążenie czaszy głównej rekomendowane przez producenta nie było przekroczone;

- warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia;

- w czasie lotów na spadochronie na wyższych wysokościach, skoczek nie trenował w sposób konsekwentny manewrów takich, jakie wykonywał podczas podchodzenia do lądowania.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

PKBWL ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- błąd skoczka polegający na zmianie techniki lądowania, w stosunku do poprzednich skoków, poprzez wydłużenie czasu rozpędzania spadochronu w zakręcie, co uniemożliwiło wyrównanie lotu i w konsekwencji doprowadziło do zderzenia z ziemią z dużą prędkością;

- komisja nie mogła jednoznacznie wykluczyć, że na zmianę wykonania techniki podejścia do lądowania mógł mieć wpływ stan zdrowia skoczka.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie zaproponowała nowych zaleceń profilaktycznych.

Jednocześnie PKBWL przypomina zalecenie profilaktyczne wydane w związku z wypadkiem nr 174/07 mających odniesienie w lit. c tiret pierwsze i drugie, do wypadku analizowanego w niniejszym raporcie:

Rozważyć konieczność wydania przez stowarzyszenia zajmujące się spadochroniarstwem metodyki, zawierającej wskazówki odnoszące się do technik wykonywania lądowania z prędkością większą niż wynikająca z normalnego lotu danej czaszy, na przykład z wykorzystaniem następujących zaleceń opartych na materiałach publikowanych przez United States Parachuting Association:

a) manewry podejścia do lądowania, niezależnie od przyjętej techniki lotu, należy wykonywać tak, żeby były zakończone na wysokości zapewniającej bezpieczne lądowanie,

b) zanim skoczek zacznie używać „czaszy zaawansowanej” o mniejszym rozmiarze, powinien swobodnie posługiwać się dotychczas używaną czaszą w następującym zakresie:

- wyrównanie podczas lądowania z lotu na wprost, przy pełnej prędkości, naturalnej dla danej czaszy;

- wyrównanie do lądowania z lotu na małej prędkości;

- miękkie lądowania z ustaniem na nogach, w odległości nie większej niż 10 metrów od wyznaczonego celu, w różnych warunkach pogodowych (prędkości wiatru);

c) nabywanie umiejętności pilotażu „czasz zaawansowanych” prowadzić stopniowo i do pełnego opanowania na wysokości większej niż 500 m AGL, stosując następujące wskazówki metodyczne:

- poznać charakterystykę lotu czaszy i utratę wysokości w każdym trenowanym manewrze;

- znać i swobodnie wykonywać każdy manewr, jaki jest planowany lub z jakim skoczek może się spotkać, w tym podejście do lądowania z rozpędzaniem;

- lot połączony z wykonywaniem gwałtownych manewrów przeprowadzać w sektorach przestrzeni wydzielonych przez organizatora skoków dla tych manewrów, przy uwzględnieniu kierunków wiatru i ukształtowania terenu;

- zmianę rozmiaru czaszy głównej na mniejszy przeprowadzać stopniowo, dopiero po pełnym opanowaniu umiejętności w zakresie wszystkich manewrów pilotażu dotychczas używanej czaszy.

d) w jednym czasie wprowadzać zmianę tylko jednego nowego elementu takiego jak:

- zmiana rozmiaru czaszy;

- zmiana profilu czaszy.

Ponadto, PKBWL przypomina, że zgodnie z art. 105 ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. - Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, z późn. zm.):

„[...] 2. Członek personelu lotniczego nie może wykonywać lotów lub innych czynności lotniczych w przypadku utraty wymaganej sprawności psychicznej i fizycznej.

3. Członek personelu lotniczego, który jest świadomy utraty sprawności fizycznej lub psychicznej wymaganej do wykonywania swojej funkcji, zobowiązany jest do natychmiastowego poddania się badaniom lotniczo-lekarskim. [...]”.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński

reklama

POLECANE

reklama

Ostatnio na forum

Eksperci portalu infor.pl

Grupa Deweloperska GEO

Grupa Deweloperska GEO to holding kilkunastu spółek, prowadzących aktywną działalność na terenie trzech polskich aglomeracji: Krakowa, Wrocławia i Katowic.

Zostań ekspertem portalu Infor.pl »