Dzienniki Urzędowe - rok 2012 poz. 42

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 6 czerwca 2010 r., na szybowcu SZD-48-3 Jantar Std.3, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne – H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot wystartował do trzeciej konkurencji Szybowcowych Mistrzostw Polski. O godz. 13.40 odszedł na trasę, w kierunku południowo-zachodnim, w celu zaliczenia I obszaru, który znajdował się w odległości 67 km od miejsca startu. Warunki termiczne na pierwszym odcinku trasy były dobre, noszenia przekraczały 3 m/s. Pierwszy obszar pilot osiągnął o godz. 14.18 na wysokości 700 m. Po zaliczeniu I obszaru skierował się na północ, do II obszaru. W tym czasie warunki termiczne uległy wyraźnemu pogorszeniu, następował powolny zanik noszeń, co utrudniało dalsze kontynuowanie konkurencji. Pilot na kierunku północnym dostrzegł krążące szybowce pod chmurą i skierował się w ten rejon, w celu poszukiwania noszeń. Osiągnął ten rejon na wysokości 500 m. Po nieudanych próbach znalezienia noszenia, pilot zaczął opróżniać zbiorniki balastowe. Wobec dalszej utraty wysokości rozpoczął równocześnie poszukiwania pola nadającego się do przygodnego lądowania, nadal starając się znaleźć noszenie. Pilot przemieszczając się w kierunku północnym dokonał wyboru pola przygodnego lądowania na zachód od miejscowości Trzebiel k. Żar. Wybór pola był prawidłowy. Pole w kształcie prostokąta i wymiarach 370 na 230 metrów zapewniało bezpieczne lądowanie. Pole od strony północnej, czyli od kierunku podejścia do lądowania jest ograniczone ścianą lasu, natomiast od strony wschodniej i zachodniej polnymi drogami. Dostęp do drogi asfaltowej znajdował się na południowo-wschodnim skraju pola na odcinku o długości 100 m. Za drogą asfaltową znajdowały się zabudowania gospodarcze. Pilot zweryfikował przydatność pola do lądowania przelatując obok niego „z wiatrem”. W odległości ok. 1250 m od jego skraju wykonał łagodny zakręt w lewo o 180° na kurs 250°, a następnie wypuścił podwozie. Na prostej do lądowania, na wysokości 190 m (AGL) pilot skorygował kurs lądowania. Ścieżkę podejścia pilot regulował wysuwaniem hamulców aerodynamicznych. Pilot wykonując manewr wyjścia na kurs lądowania, w tak znacznej odległości od pola przygodnego lądowania, popełnił błąd. Po wyjściu na prostą szybowiec miał do pokonania ok. 1200 m do granicy pola, z czego 1000 m lotu przebiegało nad zwartym lasem. Pilot musiał brać pod uwagę, iż przy wystąpieniu zwiększonego opadania może nastąpić lądowanie w lesie. Tym samym wysuwanie hamulców podczas zniżania należało rozpocząć dopiero w końcowej fazie podejścia, zwłaszcza, że już samo wypuszczenie podwozia zmniejszyło doskonałość szybowca. Doprowadziło to do sytuacji, że w miarę zniżania i zbliżania się do pola, pilot zmniejszał prędkość lotu na tyle, aby utrzymać się na wysokości zapewniającej bezpieczny przelot nad lasem. Wskutek tego jego prędkość postępowa systematycznie malała i na granicy lasu była zbliżona do prędkości minimalnej, bliskiej przeciągnięcia. Po minięciu granicy lasu, pilot nie oddał drążka sterowego od siebie w celu zwiększenia prędkości, a następnie wykonania wyrównania i przyziemienia. Doprowadziło to do przeciągnięcia szybowca na wysokości około 15–20 m (AGL) i w odległości około 100 m za lasem. Szybowiec w gwałtownym przepadaniu przechylił się w lewo i uderzył dynamicznie jednocześnie lewym skrzydłem i dolną częścią kadłuba z wysuniętym podwoziem o ziemię. Szybowiec odbił się i po 10 m oraz obrocie w lewo o około 90°, przyziemił ponownie na koło podwozia głównego trawersem, po czym, po 3 m, zatrzymał się w pozycji obróconej w lewo o 100°, w stosunku do kierunku lądowania. Koło podwozia zagłębiło się w podłoże i zostało wyłamane ze struktury kadłuba wraz z mechanizmem chowania i wypuszczania. Osłona kabiny samoczynnie otworzyła się i odpadła od kadłuba. Pilot po wylądowaniu opuścił kabinę o własnych siłach.

Pilot, lat 49, posiadał ważną licencję pilota szybowcowego. Uprawnienie do wykonywania lotów na szybowcu „Jantar Std.-3” od 17.05.1986 r. Nalot ogólny na szybowcach 941 godzin, w tym 674 lądowań. Nalot na typie, na którym nastąpił wypadek – 143 loty w czasie ok. 350 godzin.

Warunki atmosferyczne w czasie wykonywania lotu:

Obszar lotów szybowcowych był pod wpływem słabnącego wyżu z centrum nad Białorusią. Zachmurzenie – chmury kłębiaste o podstawach 800–1000 m i pokryciu od 1 do 4/8. Wiatr przyziemny z kierunku 170°, o prędkości 2–6 m/s.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

– zbyt wczesne wysuwanie hamulców aerodynamicznych, co spowodowało stopniowe wypłaszczanie ścieżki schodzenia i przekroczenie granicy lasu na prędkości bliskiej przeciągnięcia;

– brak działań pilota po przelocie linii lasu, w celu zwiększenia prędkości i wykonania poprawnego wyrównania i przyziemienia, w wyniku czego doszło do przeciągnięcia szybowca i niekontrolowanego zderzenia z ziemią.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia było zbyt odległe od granicy pola przygodnego lądowania wykonanie manewru wyjścia na prostą do lądowania.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała wprowadzenia zalecenia.