Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 39

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy zaistniały w dniu 28 czerwca 2014 r. w rejonie lądowiska Chrcynno na spadochronach klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej :”H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 13 marca 2015 r.

W dniu 28 czerwca 2014 r. skoczkowie zaplanowali skok na zadanie RW-6 (skok grupowej formacji 6-osobowej z wykonaniem formacji w czasie swobodnego spadania) z udziałem 7-go skoczka-kamerzysty. Skoczkowie opuścili pokład samolotu na wysokości 4050 m. Skoczkowie pięciokrotnie wykonali zaplanowane formacje, a szósta została wykonana bez „zadokowania” skoczka B. Po podanym przez jednego ze skoczków sygnale, rozejście formacji wykonane zostało na wysokości około 1300 m, gdy skoczkowie A i B byli na wysokości 630 m, podczas trwającego procesu otwierania się spadochronów doszło do zderzenia między skoczkami. Pomimo zakłócenia procesu otwarcia spadochrony skoczków nie splątały się ze sobą i napełniły. Skoczek A zmarł na skutek doznanych obrażeń. Skoczek B doznał ciężkich obrażeń ciała.

PKBWL nie udało się uzyskać informacji pozwalających stwierdzić, który ze skoczków zmienił początkowy kierunek toru przemieszczania się w poziomie po rozejściu formacji, czy też obaj skoczkowie zmienili tory przemieszczania się w kierunku do siebie. Niezależnie od tego, kto i jak zmienił kierunek spadania i w jakim położeniu względem siebie znajdowali się skoczkowie, faktem pozostaje, że w czasie otwarcia spadochronów, separacja pozioma między skoczkami była niewystarczająca.

PKBWL w raporcie końcowym zamieściła przypomnienie, że w przypadku wykonywania sekwencji figur, należy brać pod uwagę sposób rozejścia się nie tylko z figury zaplanowanej jako ostatnia do wykonania, ale również każdej innej, w której będą skoczkowie, gdy zbliżają się do ustalonej przed skokiem wysokości rozejścia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Według ustaleń PKBWL przyczyną wypadku lotniczego był brak separacji poziomej podczas otwierania spadochronu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie sformułowała zaleceń profilaktycznych.