Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 53

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy zaistniały w dniu 9 maja 2015 r. na lotnisku Krępa Słupska (EPSK) klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”

oraz

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T3 – Podwozie i ogumienie”

oraz

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O5 – Działanie obsługi naziemnej”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 24 lutego 2016 r.

W dniu 9 maja 2015 r. o godzinie 12:54 pilot samolotu Cessna TU-206G Mk 1 Turbo Stationair SP-ASI wykonał trzeci w tym dniu start, mając na pokładzie sześcioro skoczków spadochronowych. Zrzut skoczków nastąpił z wysokości 4000 m, po czym pilot rozpoczął zniżanie. Po otrzymaniu informacji radiowej od kwadratu spadochronowego, że pas jest czysty i nie ma przeciwskazań do lądowania pilot rozpoczął podejście do lądowania na tym samym kierunku (od zachodu), z taką samą prędkością (70 kts) i takim samym wychyleniem klap (40°) jak przy dwóch poprzednich lądowaniach. Tym razem jednak, dla zaoszczędzenia czasu i uniknięcia zbędnego kołowania, pilot zdecydował się przyziemić dalej za progiem drogi startowej niż poprzednio. Przyziemienie na podwozie główne nastąpiło tuż przed skrzyżowaniem dróg startowych lotniska EPSK. Po przyziemieniu na podwozie główne, podczas opuszczania maski samolotu pilot nie zaobserwował przyziemienia przedniego podwozia we właściwym do tego położeniu samolotu, usłyszał natomiast niespotykany dźwięk w okolicy przodu samolotu i stwierdził niestandardowe jego zachowanie, polegające na zbyt niskiej pozycji maski silnika, w związku z czym, dysponując jeszcze zapasem prędkości, pociągnął wolant na siebie, co spowodowało ponowne oderwanie się samolotu od ziemi na wysokość około 0,5 metra. W takiej pozycji samolot przeleciał kilka do kilkunastu metrów, po czym, po utracie prędkości ponownie przyziemił. Pomimo maksymalnie ściągniętego wolantu na siebie maska samolotu opadła, co doprowadziło do złamania przedniego podwozia, uderzenia śmigłem w ziemię i zatrzymania samolotu po krótkim dobiegu „na nosie”.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Przyczynami wypadku były:

1) rozłączenie górnej i dolnej części nożyc przedniego podwozia wskutek zniszczenia i wypadnięcia łączącego je sworznia w następstwie przypadkowego potrącenia dyszla holowniczego podczas cofania samochodu holującego, co zapoczątkowało ciąg prowadzących do wypadku zdarzeń i zadecydowało o jego skutkach; oraz

2) przyziemienie z lekkim odbiciem podwozia głównego bez odrywania jego kół od ziemi z jednoczesnym dociążeniem i maksymalnym ugięciem podwozia przedniego, co spowodowało kontakt końcówek łopat śmigła z ziemią; oraz

3) wtoczenie się koła dociążonego oraz maksymalnie ugiętego podwozia przedniego tuż po przyziemieniu na krótki odcinek drogi startowej o zmniejszonej nośności gruntu i jego lekkie zarycie oraz, wobec rozłączenia nożyc, odchylenie od położenia neutralnego, co zapoczątkowało niszczenie tylnego zastrzału przedniego podwozia.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zakończeniu badania nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, zdecydowała się jednak dołączyć trzy komentarze.

1. Samolot był wyposażony w trzypunktowe pasy bezpieczeństwa pilota. W opinii pilota „ ...podczas wyrzutu skoczków spadochronowych powinny być zastosowane pasy typu szelkowego z czteropunktowym zapięciem. Lata się głównie latem, gdy po południu często tworzą się konwekcyjne chmury, które lubią być niestabilne i w ich rejonie bywa turbulentnie. Skoczkowie mają na głowach kaski, a głowa pilota nie jest szczególnie chroniona. Pasy barkowe byłyby z pewnością rozsądnym rozwiązaniem”. PKBWL podziela tę opinię.

2. Holowanie samolotu za pojazdem powinno być wykonywane przy użyciu odpowiednio do tego dostosowanego sztywnego holu (dyszla-wodzidła o właściwej długości). W razie stosowania linki do holowania, w kabinie samolotu musi się znajdować osoba o odpowiednich kwalifikacjach, która w razie potrzeby będzie w stanie korygować tor kołowania samolotu lub zatrzymać samolot przy użyciu hamulców.

3. Betonowa płyta przy stacji paliw lotniska Krępa Słupska (EPSK) jest skrajnie zużyta, pokruszona i wymaga jak najszybszej naprawy. Odpadanie fragmentów betonowej nawierzchni może powodować zagrożenie uderzenia nimi dla osób, pojazdów i innych statków powietrznych w przypadku uruchomienia silnika samolotu zbyt blisko płyty. Do czasu naprawy nawierzchni płyty użytkownicy lotniskowej stacji paliw muszą zachować niezbędne środki ostrożności.