Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 138

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 2 lipca 2016 r. na szybowcu SZD 9 Bis 1E Bocian, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H3 – Błędy w komunikowaniu”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

W dniu 2 lipca 2016 r. około godziny 4:00 LMT na lotnisko w Pobiedniku Wielkim (EPKP) przybyła 11-osobowa grupa pilotów i uczniów – pilotów z zamiarem wykonywania lotów szkolno-treningowych za wyciągarką. Start szybowcowy wyłożono na kierunku pasa 09 z obowiązującym lewym kręgiem. Loty odbywały się na szybowcu Bocian SP-2762 i były prowadzone przez dwóch instruktorów. Po wykonaniu 42 lotów do szybowca wsiadł uczeń-pilot (zwany dalej „uczniem”), który miał wykonać loty z instruktorem na przygotowanie do lotów termicznych i lądowania w terenie przygodnym. Uczeń w dniu zdarzenia legitymował się nalotem 4 h 30 min w 58 lotach. Po wykonaniu dwóch lotów, których celem był trening lądowania w ograniczonym terenie, instruktor przekazał uczniowi wskazówki przed kolejnym lotem. Po przygotowaniu się ucznia do kolejnego lotu, o godzinie 9:55 instruktor drogą radiową przekazał wyciągarkowemu komendę „ wyciągarka naprężaj” w odpowiedzi usłyszał „naprężam”. Po naprężeniu liny padła komenda „lina naprężona” – szybowiec ruszył. Ponieważ instruktor stwierdził, że prędkość narasta zbyt wolno wydał komendę do wyciągarkowego „ciągnij szybciej”. Prędkość zaczęła narastać, szybowiec oderwał się od ziemi na wysokość około 0,5 m i nastąpiło całkowite zwolnienie ciągu. Spadochronik na linie wyciągarkowej rozłożył się i zaczął szybko zbliżać się do lewego skrzydła szybowca. Instruktor wyczepił linę i otworzył hamulce. Jednak spadochronik liny wyciągarkowej wraz z jej kawałkiem nałożył się na skrzydło w 1/3 jego długości i uszkodził poszycie skrzydła na krawędzi natarcia (otwór o średnicy około 5 cm). Loty na szybowcu zostały zakończone i wykonano stosowny wpis do pokładowego dziennika technicznego (PDT) szybowca. Jak się okazało, wyciągarkowy miał zdjęte słuchawki radiowe w związku z czym, po wejściu silnika na wysokie obroty korespondencja z szybowca odbierana przez głośnik w kabinie wyciągarki była dla niego mało czytelna.

Komentarz Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”:

W trakcie rozmowy z instruktorem wykonującym loty z uczniem PKBWL uzyskała informację, że fragment liny pomiędzy spadochronikiem liny wyciągarkowej, a koluszkiem miał około 12 m długości i nie był zabezpieczony wężem ogrodowym. Zdaniem PKBWL, gdyby długość liny na tym odcinku wynosiła około 20 m, a lina byłaby zabezpieczona otuliną z węża ogrodowego to prawdopodobieństwo, że dojdzie do uszkodzenia szybowca byłoby mniejsze.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Nieprzestrzeganie procedur przez wyciągarkowego.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.