Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 232

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 23 luty 2010 r. na samolocie Cessna C-172, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji”
oraz

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „T5 – Uszkodzenie konstrukcji”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

W dniu 23 luty 2010 roku zaplanowano lot samodzielny ucznia-pilota po trasie. Po omówieniu lotu uczeń-pilot wykonał obliczenia nawigacyjne, został sprawdzony po czym podjęto decyzję o wykonaniu lotu samodzielnego. Przed trasą instruktor wykonał dwa loty sprawdzające po kręgu w celu sprawdzenia dyspozycji pilota oraz aktualnych warunków pogodowych. Start na trasę wykonano o godzinie 11:18 LMT. Trasa została wykonana poprawnie. Po dolocie do lotniska uczeń-pilot otrzymał zgodę na wejście w krąg i wykonanie podejścia do lądowania na pasie 28. Na prostej Informacja Babice przekazała dane o prędkości i kierunku wiatru: wiatr z kierunku 210 stopni o prędkości 3–4 m/s. Podejście zostało wykonane prawidłowo. Uczeń-pilot przyziemił w osi centralnej pasa w odległości około 50–70 m od progu pasa. Po opuszczeniu przedniej goleni samolot zaczął tracić kierunek w prawo. Uczeń-pilot pogłębił wychylenie lotki pod wiatr oraz mocniej nacisnął na hamulec lewego koła celem utrzymania kierunku dobiegu. Samolot nie reagował na powzięte działania, tracąc nadał kierunek w prawo i po chwili prawa goleń zaczęła wjeżdżać w śnieg znajdujący się na krawędzi pasa. Doprowadziło to do obrócenia samolotu w prawo o 90 stopni i podparcie się lewym skrzydłem o powierzchnię lotniska. Po zatrzymaniu samolot stał w normalnej pozycji horyzontalnej na podwoziu. Po zatrzymaniu uczeń-pilot natychmiast wyłączył silnik i wszystkie urządzenia pokładowe, odciął dopływ paliwa do silnika oraz zgłosił powstałą sytuację do Informacji Babice. Po krótkiej inspekcji instruktor nadzorujący stwierdził niewielkie uszkodzenie lewej końcówki skrzydła. Uczeń-pilot nie doznał żadnych obrażeń ciała.

W wyniku analizy zaistniałego incydentu stwierdzono, że nawierzchnia pasa w miejscu przyziemienia i dobiegu na kierunku 28 pokryta była niewielką warstwą ubitego śniegu, który nie został usunięty podczas odśnieżania pasa.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Prawdopodobną przyczyną incydentu mogło być zamarznięcie hamulca prawego koła podczas lotu. Stwierdzono znaczne ilości śniegu na drodze kołowania i w rejonie miejsca postoju samolotu przed hangarem nr 4. Podczas kołowania do pasa 28 śnieg zebrany w rejonie tarczy hamulcowej i klocków hamulcowych pod wpływem rosnącej temperatury układu hamulcowego zaczął się topić i przechodził stopniowo w stan ciekły. Po starcie, gdy temperatura tarczy i klocków hamulcowych zaczęła spadać, woda w wyniku ujemnej temperatury ponownie przyjęła stan stały zamieniając się w lód.

Lód w układzie hamulcowym spowodował unieruchomienie prawego koła. Po przyziemieniu na stosunkowo śliskiej nawierzchni pasa, prawe koło będąc zablokowane spowodowało utratę kierunku w prawo. Reakcja korygująca ucznia-pilota lewym hamulcem na stosunkowo śliskiej nawierzchni okazała się niewystarczająca.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

5. Zastosowane środki profilaktyczne:

W ramach profilarki bezpieczeństwa lotów przeprowadzono z personelem latającym FTO Runway dokładne omówienie zaistniałej sytuacji ze szczelnym zwróceniem uwagi, możliwe przyczyny i sposoby działania podczas braku reakcji układu hamowania samolotu podczas lądowania. Zwrócono uwagę na właściwą eksploatację samolotów w okresie zimowym oraz omówiono technikę lądowania na ośnieżonym pasie. Zwrócono uwagę instruktorom nadzorującym, aby ograniczyli loty samodzielne uczniów-pilotów do niezbędnego minimum, gdy stan pasa i dróg kołowania budzi jakąkolwiek wątpliwość.