Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 235

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 5 czerwca 2010 r. na samolotach szybowiec SZD-51-1 Junior oraz Boeing 757-200, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H3 – Błędy w komunikowaniu”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O12 – Inne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL” do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 05.06.2010 r. o godz. 12:36 UTC w okolicach Muchowca doszło do niebezpiecznego zbliżenia samolotu Boeing 757-200 (B752 o znakach EI-IGC, AEI 419 wykonującego lot z LEGE do EPKT) z szybowcem SZD-51-1 Junior o nieustalonych znakach rozpoznawczych. Samolot dolatując do lotniska EPKT, będąc na wysokości 5500 ft, zgłosił obecność szybowca na tej samej wysokości z lewej strony w odległości 700–1000 m. Podjęte przez kontrolera organu kontroli zbliżania Krakowa (krl APP EPKK) działania: zmiana kursu AEI 419, poinformowanie kierownika zmiany, kontakt z ASM – brak zgłoszonych stref.

Według raportu końcowego sporządzonego przez Polską Agencję Żeglugi Powietrznej (PAŻP*):

AEI 419 nawiązał łączność z kontrolerem organu kontroli zbliżania Krakowa (krl APP EPKK) o godz. 12:25:27 i otrzymał zgodę na podejście do lądowania w EPKT na kierunek 09 na NDB. O godz. 12:36:18 kontroler APP EPKK wydał AEI 419 zezwolenie na schodzenie do wysokości 4000 ft. Pilot B752 powtórzył polecenie zniżania oraz zgłosił obecność szybowca na tej samej wysokości (5500 ft), po swojej lewej stronie. Szybowiec nie był widziany przez załogę samolotu Boeing 757-200 na wskaźniku TCAS. Załoga nie zauważyła znaków szybowca. W obowiązującym na dzień 05.06.2010 r. planie użytkowania przestrzeni powietrznej (AUP) nie stwierdzono, aby ktoś występował o zajęcie przestrzeni dla lotniska Gliwice lub Muchowiec. Z wydruku z systemu PRANET nie zaobserwowano innych ech radarowych statków powietrznych w najbliższym sąsiedztwie echa radarowego AEI 419 (co nie oznacza, że ich nie było).

Przeprowadzono dwie rozmowy telefoniczne z osobami odpowiedzialnymi za loty na lotniskach aeroklubowych w Muchowcu i w Gliwicach. Rozmówca z lotniska Muchowiec poinformował, że loty szybowcowe na lotnisku rozpoczęły się w dniu 06.06.2010 r. W granicach ATZ loty wykonywane są bez koordynacji, natomiast na loty powyżej 3500 ft rezerwowana jest przestrzeń w AMC Polska i informowane jest zbliżanie Kraków/Katowice. Rozmówca z lotniska Gliwice poinformował, że w dniu 05.06.2010 r. były wykonywane loty na lotnisku. Wtedy miało miejsce zdarzenie, które zostało opisane w notatkach pilotów. Planowanie lotów odbywa się poprzez poinformowanie zbliżania Kraków. Tego dnia wydano zgodę na loty w strefie TRA26B bez informowania służb kontroli ruchu lotniczego. Ze złożonych oświadczeń pilotów szybowców SZD-51-1 Junior wynika, że drogą radiową pytali o otwarcie strefy Gliwic oraz poprosili o zgodę na lot do strefy ATZ Muchowca. Ich zdaniem zgoda taka została udzielona przez kierującego lotami na lotnisku Gliwice przez użycie zwrotu „prawidłowo”. W czasie odsłuchania korespondencji telefonicznej prowadzonej ze stanowiska krl APP i As APP EPKK nie stwierdzono, aby pomiędzy kierownikiem lotów lotniska Gliwice a służbą ruchu lotniczego APP Kraków, odbyła się koordynacja dotycząca otwarcia strefy Gliwic oraz przelotu szybowców z ATZ Gliwice do ATZ Muchowiec w celu wykonania lotów termicznych. Pilot szybowca Junior o znakach SP-3430, lecąc na wysokości 1100 m AGL (+ elewacja lotniska 254 m) do strefy „TRA-26-B” z zamiarem wykonania lotów termicznych, zauważył lecący z kursem północnym w odległości ok. 10 km samolot pasażerski. Pilot szybowca SP-3430 postanowił przerwać lot i zawrócić na lotnisko Gliwice. Pilot szybowca Junior o znakach SP-3310 oświadczył, że inny pilot szybowca Junior SP-3478 pytał kierownika lotów czy strefa Gliwicka jest otwarta. Uzyskał potwierdzenie. Na podstawie zapisu zobrazowania sytuacji ruchowej z systemu PRANET nie jest możliwe wykazanie, który z obecnych w powietrzu w tym czasie szybowców zbliżył się niebezpiecznie do trasy lotu podchodzącego do lądowania samolotu B752, AEI 419. O godz. 12:50:47, załoga samolotu AEI 419, po lądowaniu na lotnisku EPKT, na pytanie krl TWR EPKT potwierdziła, że w czasie zniżania się do wysokości 4000 ft zauważyła obecność szybowca, który był z ich lewej strony na tej samej wysokości, to jest 5500 ft, w odległości około 700 do 1000 m. Szybowiec „kręcił spiralę”.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

1) wydanie zgody przez kierującego lotami na lotnisku EPGL na wyjście szybowców z przestrzeni klasy „G” i zajęcie przestrzeni klasy „C” bez uprzedniej koordynacji oraz zezwolenia właściwych służb kontroli ruchu lotniczego;

2) niebezpieczne zbliżenie samolotu Boeing 757-200 z szybowcem SZD-51-1 Junior z powodu nieodpowiedniej separacji, co nie zapewniało bezpieczeństwa w ruchu lotniczym.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez Polską Agencję Żeglugi Powietrznej (PAŻP):

Treść wniosku:

Przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego przez Aeroklub Gliwicki pod kątem ustalenia przyczyn zaistniałego zdarzenia oraz wdrożenia odpowiednich działań korygujących.

Treść zalecenia bezpieczeństwa/decyzji Dyrektora Biura:

Sprawdzenie przez Biuro AP w instrukcjach INOP KK, KT (APP, TWR, FIS) i lotniska Muchowiec spójności i kompletności zasad koordynacji i wydawania zgód na loty w ATZ Gliwic i Muchowca.

Komentarz PKBWL:

PKBWL nie otrzymała od Aeroklubu Gliwickiego raportu końcowego z badania incydentu lotniczego ani żadnej dodatkowej informacji uzupełniającej. Z uwagi na fakt nienadesłania przez użytkownika szybowców Junior, informacji świadczących o zakończeniu badania okoliczności tego zdarzenia, pomimo monitów wysyłanych w tej sprawie, PKBWL podjęła decyzję o jego zakończeniu na podstawie ustaleń zawartych w raporcie końcowym sporządzonym przez Polską Agencję Żeglugi Powietrznej (PAŻP), ponieważ ze względów profilaktycznych brak jest uzasadnienia prowadzenia dalszego nadzoru, wobec faktu braku formalnych możliwości wyegzekwowania od użytkownika szybowców przeprowadzenia badania.