Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 28

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 23 lipca 2016 r. na samolocie AN-2 i śmigłowcu EC136 P2+, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H3 – Błędy w komunikowaniu”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Zdarzenie zaistniało w trakcie podejścia do lądowania śmigłowca (RAT2) i lotu samolotu An-2 wywożącego skoczków spadochronowych. Śmigłowiec RAT2 wykonywał podejście RNAV 08. W tym czasie samolot An-2 wznosił się do wysokości 3000 m, w celu wyrzutu skoczków spadochronowych. Pilot samolotu An-2 otrzymał od TWR EPBY informację, że zrzut będzie możliwy dopiero po wylądowaniu śmigłowca. Gdy pilot samolotu zgłosił, że jest „na prostej do zrzutu”, otrzymał od TWR EPBY informację, że lądowanie RAT2 odbędzie się za około 2 minuty. Nie otrzymał zgody na wykonanie zrzutu. Po chwili (według Aeroklubu Bydgoskiego po upływie 2 minut) skoczkowie opuścili pokład samolotu i wylądowali na lotnisku. Z analizy przedstawionej przez Aeroklub Bydgoski wynika, że zdarzenie zaistniało wskutek braku jednoznacznej komunikacji pomiędzy KRL, ADC, RAT2 i SP-AOC. Niemniej, skoczkowie opuścili pokład samolotu, bez wydania zgody przez właściwy organ ruchu lotniczego, co nie powinno mieć miejsca.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Wykonanie operacji zrzutu skoczków spadochronowych w przestrzeni kontrolowanej, bez uzyskania zgody od właściwego organu ruchu lotniczego.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

Przeprowadzono dodatkowe szkolenie dla instruktorów spadochronowych w zakresie organizacji skoków w przestrzeni powietrznej lotniska EPBY. Przyjęto, że na każdej odprawie przedlotowej będą przypominane procedury dotyczące zezwolenia lub zabronienia wykonywania zrzutu skoczków.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.