Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 84

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 marca 2016 r. na samolocie Boeing 737-800, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”

w grupie przyczynowej: „T11 – Uszkodzenie systemu hydraulicznego”

oraz

„Czynnik organizacyjny”

w grupie przyczynowej: „O10 – Obsługa techniczna”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Podczas lotu, po ok. 1 godzinie od startu, na poziomie przelotowym zaświeciła się sygnalizacja „LOW PRESSURE” w instalacji hydraulicznej A. Załoga wykonała czynności zgodnie z listą kontrolną „HYDRAULIC PUMP LOW PRESSURE” wyłączając mechaniczną pompę w tej instalacji i kontynuowała lot na lotnisko docelowe. Po kilkunastu minutach ponownie zaświeciła się sygnalizacja „LOW PRESSURE”. Załoga po kontroli stanu instalacji hydraulicznej A stwierdziła, że nastąpił całkowity wyciek płynu hydraulicznego i ciśnienie w tej instalacji spadło do zera. Wykonano czynności zgodnie z listą kontrolną „LOSS OF SYSTEM A” kontynuując lot do zaplanowanego lotniska docelowego. Po dolocie do FIR EPWW i konsultacji z działem operacyjnym użytkownika podjęta została decyzja o zmianie lotniska docelowego na EPWA. Zgodnie z listą kontrolną, po utracie ciśnienia w systemie hydraulicznym A, załoga przed lądowaniem wysunęła podwozie używając systemu alternatywnego (ręczne uruchomienie wypuszczenia podwozia) i zgłosiła prośbę do kontrolera ruchu lotniczego o pierwszeństwo lądowania bez deklarowania sytuacji w niebezpieczeństwie. Lądowanie przebiegło bez zakłóceń. Personel obsługi technicznej stwierdził, że wyciek płynu hydraulicznego nastąpił przez zawór modułu transduktora (TRANSDUCER ADAPTER MODULE). Wymieniony został moduł transduktora oraz pompa hydrauliczna systemu A. Po uzupełnieniu płynu hydraulicznego i przeprowadzeniu testów szczelności instalacji samolot został przywrócony do eksploatacji bez ograniczeń.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Usterka uszczelki w module transduktora instalacji hydraulicznej A.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.