Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 142

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 maja 2016 r. na spadochronie tandem Sigma II 370, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4- Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Skoczek wykonywał skok z pasażerem z wysokości około 4000 m. Do czasu otwarcia spadochronu skok miał przebieg prawidłowy. Podczas bardzo dynamicznego procesu otwarcia nastąpiło rozerwanie lewej taśmy nośnej, na wysokości zamka trzykółkowego. Skoczek wy czepił prawą taśmę nośną i otworzył spadochron zapasowy. Prawidłowo wylądował wraz z pasażerką na użytkowej części lotniska. Przeprowadzone oględziny czaszy głównej wykazały zerwanie lewej taśmy nośnej w miejscu zamontowania średniego kółka zamka trzykółkowego oraz zerwanie pętli (białej), w którą wsuwany jest przewód systemu wyczepiania. Analiza zdjęć, na których utrwalony został proces otwarcia wskazała, że w początkowej fazie otwarcia zamki trzykółkowe były w prawidłowej pozycji. Najbardziej prawdopodobną przyczyną zdarzenia był błąd popełniony podczas układania spadochronu do skoku, który spowodował bardzo dynamiczne otwarcie spadochronu. Przed skokiem spadochron był w dobrym stanie technicznym, a skok w którym doszło do zdarzenia, był ósmym po przeglądzie i układaniu spadochronu zapasowego.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błąd popełniony podczas układania spadochronu do skoku.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika:

Organizator skoków nie podejmował działań profilaktycznych, ponieważ spadochron był układany przez skoczka, który brał udział w incydencie i był jego własnością.