Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 150

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 4 czerwca 2016 r. na spadochronie Sabre 2 190, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H1 – Postępowanie umyślne”
„H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Pruszcz Gdański – lotnisko EPPR. Skoczek (260 skoków) wykonywał skok z wysokości 1500 m. Na wysokości około 1000 m zainicjował otwarcie czaszy głównej spadochronu. Napełnienie się czaszy było bardzo dynamiczne. Niezwłocznie po napełnieniu się czaszy, na etapie zwijania slajdera, spadochron zaczął obracać się w prawo. Skoczek wyczepił czaszę główną i otworzył czaszę zapasową. Wylądował na użytkowej części lotniska. Oględziny czaszy głównej nie wskazały na przyczyny, które mogły spowodować twarde otwarcie i obroty spadochronu po napełnieniu się czaszy. Skoczek, który osobiście układał spadochron do skoku dopuścił możliwość, że podczas układania slajder nie został dociągnięty do ograniczników przy czaszy, co mogło spowodować twarde otwarcie. Obroty spadochronu mogły być spowodowane powstaniem węzła lub węzłów na linkach, które uległy samoczynnemu rozwiązaniu, na przykład po wyczepieniu czaszy.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błąd popełniony podczas układania spadochronu do skoku.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.