Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 242

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 30 listopada 2015 r. na samolocie Boeing 787 800, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „Tli – Uszkodzenie systemów hydraulicznych”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 16 września 2016 r.

Podczas kołowania pojawiła się sygnalizacja usterki BRAKE SYSTEM INOP (WHEEL 4+8). Załoga podjęła decyzję o powrocie na stanowisko postojowe. Służby techniczne przeprowadziły czynności obsługowe zgodnie z CMM 32-45004 FIM DMC-787-A-32-40-F5- POA-421A-A. Przeprowadzono test systemu i po pozytywnym wyniku samolot dopuszczono do lotu. W tym samym dniu, w trakcie kołowania, usterka wystąpiła ponownie. Tym razem podjęto decyzję o wymianie EBAC (Electric Brake Actuator Controler) zgodnie z AMM. Samolot przywrócono do lotu. Usunięcie usterki okazało się nieskuteczne, ponieważ wystąpiła ponownie w identycznych okolicznościach w dniu 2 grudnia 2015 r. Po konsultacji z producentem systemu hamulcowego podjęto decyzję o wymianie całego zespołu hamulcowego 8 i 4. Według informacji od producenta, wewnętrzny błąd jednego EBA (Electric Brake Actuator) z czterech na każdym zespole hamującym, mógł spowodować usterkę EBAC. W kolejnych lotach usterka nie wystąpiła.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Najbardziej prawdopodobną przyczyną występowania usterki był niesprawny jeden z bloków EBA, który powodował usterkę całego bloku EBAC (Electric Brake Actuator Controller).

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.