Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 358

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 3 listopada 2015 r. na samolocie Jungmann T-131 PA, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Na dzień 3 listopada 2015 roku pilot zaplanował wykonanie lotu samolotem Jungmann T-131 PA dla potencjalnego odbiorcy. Lot miał odbyć się w rejonie lotniska EPRZ. Pilot po zajęciu miejsca w tylnej kabinie odsłuchał informacji służby lotniskowej Rzeszów-Jasionka (ATIS EPRZ) na częstotliwości 124,950 a następnie na częstotliwości wierzy lotniska (TWR) 126,800 zgłosił się w celu uzyskania zgody na uruchomienie silnika jednocześnie podając swoje zamiary w przestrzeni kontrolowanej lotniska EPRZ. Po uzyskaniu zgody na lot i uruchomienie silnika w asyście dwóch mechaników i potencjalnego kupca uruchomił silnik. Po uruchomieniu silnik wszedł na wysokie obroty a ogon samolotu uniósł się do góry na około 5÷8 sekund a następnie śmigło zetknęło się z ziemią i zostało uszkodzone. Pilot wyłączył silnik iskrownikami. Stwierdzono, że w trakcie uruchamiana silnika manetka przepustnicy była ustawiona na zbyt wysokie obroty, drążek sterowy był wychylony „od siebie” a koła były zahamowane. Wszystkie te czynniki miały wpływ na pochylenie samolotu na śmigło i uszkodzenie śmigła. Jednak podczas uruchamiania silnika, dla zapobieżenia przemieszczania się samolotu, przy braku podstawek pod koła, należało samolot trzymać na zahamowanych kołach. W tracie badania zdarzenia sprawdzono działanie sterowania płatowcem i zespołem napędowym. Wykluczono usterkę – samolot był sprawny. Przeanalizowano także dokumentację osobistą pilota i ośrodka szkolenia. W wyniku analizy stwierdzono, że pilot miał wszelkie dopuszczenia i uprawnienia do pilotowania samolotem. W wyniku analizy dokumentacji ośrodka stwierdzono brak standardowej procedury operacyjnej dla samolotu Jungmann T-131 PA oraz listy kontrolnej dla tego samolotu, co mogło mieć wpływ na zaistnienie incydentu.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błąd pilota podczas uruchamiana silnika polegający na niesprawdzeniu położenia manetki gazu oraz ustawieniu drążka sterowego w położeniu „od siebie”.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

– opracowanie standardowych procedur operacyjnych dla samolotu;

– opracowanie listy kontrolnej i umieszczenie jej w kabinie pilota.