Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tj. Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 – z późn. zm.) oraz art. 22a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (tj. Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.) Rada Gminy uchwala co następuje:
§ 1. Przyznaje się jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka, osobom zamieszkałym na terenie gminy Przystajń, zwaną dalej zapomogą.
§ 2. Zapomoga, o której mowa w § 1 przysługuje, gdy urodzi się więcej niż jedno dziecko podczas jednego porodu.
§ 3. Zapomogę przyznaje się jednorazowo w wysokości 1 500,00 zł na każde dziecko.
§ 4. Zapomogę przyznaje się na podstawie złożonego wniosku, którego wzór stanowi załącznik do uchwały.
§ 5. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Przystajń.
§ 6. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego.
| | Przewodnicząca Rady Gminy
mgr Henryka Kapuścik |
Załącznik do Uchwały Nr XXV.183.2013
Rady Gminy Przystajń
z dnia 25 marca 2013 r.
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA FINANSOWANEJ ZE ŚRODKÓW WŁASNYCH GMINY
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Przystajni, ul. Częstochowska 5 42-141 Przystajń
tel./fax 34 3191044.
CZĘŚĆ I
1. Dane wnioskodawcy
| Imię
| Nazwisko |
| Numer PESEL
| Data urodzenia |
| Stan cywilny
| Obywatelstwo |
| Miejsce zamieszkania
Miejscowość
| Kod pocztowy |
| Ulica
| Nr domu | Nr mieszkania | Telefon |
2. Wnoszę o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
| Lp. | Imię i nazwisko | PESEL | Data urodzenia |
| 1 | | | |
| 2 | | | |
| 3 | | | |
| 4 | | | |
CZĘŚĆ II
1) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka finansowanej ze środków własnych gminy
Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka finansowanej ze środków własnych gminy.
...............................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) Skrócony odpis aktu urodzenia dzieci
2) Kserokopie dokumentów stwierdzających tożsamość rodziców dzieci
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
.................................... ..........................................................................................
(miejscowość, data) ( podpis osoby ubiegającej się)
POUCZENIE
Na podstawie Uchwały Nr XXV.183.2013 Rady Gminy Przystajń z dnia 25 marca 2013 r. w sprawie uchwalenia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka, zapomoga przysługuje:
- osobom zamieszkałym na terenie gminy Przystajń,
- gdy urodzi się więcej niż jedno dziecko podczas jednego porodu.
.................................... ..........................................................................................
(miejscowość, data) ( podpis osoby ubiegającej się)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE FORMY WYPŁACENIA ŚWIADCZENIA
Imię i nazwisko ........................................................................................................
Adres .......................................................................................................................
Proszę o przekazywanie przyznanego świadczenia na rachunek bankowy:
..................................................................................................................................................................
(nazwa banku)
□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□ □□□□
(numer rachunku)
Oświadczam, że jestem właścicielem / współwłaścicielem / osobą upoważnioną* do w/w konta bankowego.
_________
*) Niepotrzebne skreślić.
...............................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
