Dziennik Ustaw - rok 2012 poz. 500

Na podstawie art. 47 ust. 2d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

1) imię i nazwisko;

2) adres zamieszkania i numer telefonu;

3) adres korespondencyjny;

4) numer legitymacji weterana poszkodowanego-funkcjonariusza;

5) numer PESEL;

6) określenie wyrobu medycznego będącego przedmiotem zaopatrzenia;

7) wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania;

8) wysokość kwoty refundacji wyrobu medycznego dokonywanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

9) wskazanie podmiotu realizującego zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

10) cenę wyrobu medycznego potwierdzoną na piśmie lub na wniosku przez podmiot realizujący zlecenie.

2. Do wniosku dołącza się:

1) kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia właściwej komisji lekarskiej o związku uszczerbku na zdrowiu z wypadkiem pozostającym w związku z działaniami poza granicami państwa lub chorobą nabytą podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych poza granicami państwa albo kopię orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ustalającego uszczerbek na zdrowiu w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową wydane dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego;

2) kopię zlecenia, o którym mowa w § 3.

Minister Spraw Wewnętrznych: J. Cichocki

¹⁾ Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. Nr 248, poz. 1491).

²⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725, z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz. 1016, Nr 205, poz. 1203 i Nr 232, poz. 1378 oraz z 2012 r. poz. 123.