Każdy ma prawo poznać historię swojego leczenia

Pacjent ma prawo do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia, gromadzonej w szpitalach, przychodniach, a nawet prywatnych gabinetach lekarskich. Na wniosek chorego dokumentacja powinna być mu przekazana w postaci wyciągu, odpisu lub kopii. Za jej sporządzenie należy jednak zapłacić.

Zakłady opieki zdrowotnej – zarówno publiczne, jak i prywatne – mają ustawowy obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów. Składają się na nią materiały zawierające dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych im świadczeń zdrowotnych w czasie pobytu w szpitalu lub wizyt lekarskich w przychodniach.

Rodzaje dokumentacji

Dokumentację medyczną dzieli się na:
• indywidualną – dotyczy o­na konkretnego pacjenta korzystającego z usług medycznych wykonywanych przez dany szpital czy przychodnie
• zbiorczą – zawiera informacje dotyczące ogółu chorych korzystających ze świadczeń zdrowotnych w palcówce medycznej lub określonych grup pacjentów. Należą do niej księgi, rejestry, formularze itp.
Dokumentacja medyczna indywidualna również dzieli się na dwie grupy:
• wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby zakładu zawierającą w szczególności historię zdrowia i choroby; dokonuje się w niej wpisów o wydaniu pacjentowi niezbędnych dokumentów, np. w trakcie jego wypisywania ze szpitala lub załącza jej kopie,
• zewnętrzna, czyli ta, którą otrzymuje pacjent; należą do niej np. skierowania do szpitala czy badania diagnostyczne lub konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, oraz karta informacyjna dotycząca przebiegu leczenia szpitalnego.

Wpis tylko czytelny

Dokumentacja musi być prowadzona starannie i czytelnie, a wpisy sporządzane w porządku chronologicznym. Pod każdym z nich musi być podpis osoby sporządzającej czy nanoszącej jakiekolwiek adnotacje w dokumentacji dotyczącej pacjenta. Nie mogą o­ne być usunięte, a jeżeli został popełniony błąd, należy go skreślić i opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej korekty wpisu.
Szpitale i przychodnie mogą prowadzić dokumentację medyczną w formie elektronicznej, pod warunkiem że równolegle zakład prowadzi także dokumentację papierową. Szpital czy przychodnia muszą też zapewnić bezpieczeństwo dostępu do informacji o pacjencie (czyli ochronę przed osobami nieupoważnionymi), a wszelkie dane muszą być zabezpieczone przed ewentualnym zniszczeniem.

Archiwum w szpitalu

Za prowadzenie, zabezpieczenie, a także dostęp do dokumentacji medycznej odpowiada kierownik szpitala lub przychodni. Musi o­na być także przez 20 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu) przechowywana przez placówkę. Są jednak wyjątki – dokumentacja indywidualna wewnętrzna pacjenta, w wypadku jego zgonu na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, musi być przechowywana przez 30 lat, zaś zdjęcia rentgenowskie, skierowania na badania lub zalecenia lekarza – tylko przez 10 lat. Po upływie tych okresów dokumentacja jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. Przedtem jednak powinien o­n – lub osoby upoważnione przez niego do dostępu do dokumentacji – zostać o tym poinformowany.
WAŻNE
Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania w pracach naukowych. Nie może o­na jednak zawierać nazwiska oraz innych danych, które umożliwiłyby identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

Dostęp do dokumentacji

Dokumentacja może być udostępniania nie tylko pacjentowi, ale także jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej. Dokumentację można otrzymać za pośrednictwem lekarza prowadzącego danego pacjenta.
Zgodnie z przepisami, np. w trakcie wypisywania ze szpitala, chory dostaje kartę informacyjną (zaliczaną do dokumentacji indywidualnej) i jej jedną kopię. Zawiera o­na dane dotyczące diagnozy stanu zdrowia chorego, spis przeprowadzonych badań czy ordynowanych leków. Natomiast dokumentacja zewnętrzna zostaje w placówce medycznej.
Dokumentacja wewnętrzna przechowywana w placówce, w której została sporządzona, musi być udostępniona pacjentowi na jego wniosek ustny lub pisemny. Zatem placówka, w której chory się leczył, nie może odmówić mu dostępu do jego dokumentacji medycznej. Ma na to 30 dni od daty złożenia wspomnianego wniosku. Zgodę na wydanie dokumentacji wewnętrznej wydaje kierownik zakładu opieki zdrowotnej – w praktyce najczęściej jest to lekarz sprawujący opiekę nad chorym. Pacjent może do niej zajrzeć lub prosić o sporządzenie wyciągów, odpisów, kopii. Za to musi jednak zapłacić, a zakład opieki zdrowotnej – wystawić pokwitowanie.
Jeżeli dokumentacja wewnętrzna, czyli sporządzona na potrzeby szpitala, jest niezbędna pacjentowi do zapewnienia dalszego leczenia, a zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić go na utratę zdrowia, decyzję o jej udostępnieniu na potrzeby innych placówek medycznych może podjąć ordynator oddziału, lekarz prowadzący lub inny sprawujący opiekę nad pacjentem.

KTO MA DOSTĘP DO AKT
Dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta może mieć poza nim:
• osoba upoważniona przez pacjenta (np. współmałżonek, dzieci) lub jego przedstawiciel ustawowy,
• inna placówka medyczna (lekarz) w celu zapewnienia ciągłości leczenia,
• sądy, prokurator, rzecznik odpowiedzialności zawodowej,
• organy rentowe oraz zespoły orzekające o stopniu niepełnosprawności,
• Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Dominika Sikora
Infor.pl
Min. B. Nowacka: Kontrole w szkołach ze słabymi wynikami. Matura 2025 r. dalej łatwa
15 cze 2024

Dalej łatwo zdać maturę. Aż do 2026 roku nie ma ryzyka oblania egzaminu dodatkowego przez punkty. Słabsze szkoły (takie, których uczniowie mają złe wyniki) muszą się przygotować na kontrole kuratorów. Sprawdzą doskonalenie zawodowe nauczycieli w szkołach uzyskujących najniższe wyniki z egzaminu ósmoklasisty.

Renta rodzinna z ZUS. Zmieniły się kwoty graniczne przychodu
15 cze 2024

Renta rodzinna z ZUS. Od początku czerwca uczniowie i studenci, którzy pobierają rentę rodzinną z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, mogą więcej dorobić do swojego świadczenia. Zmieniły się kwoty graniczne przychodu, które będą obowiązywać do końca sierpnia.

Polscy konsumenci coraz chętniej robią zakupy za pośrednictwem portali społecznościowych
15 cze 2024

Cztery na pięć polskich firm odnotowało wzrost przychodów ze sprzedaży w serwisach społecznościowych. Nowe technologie dają nowe możliwości przedsiębiorcom, którzy chcą i potrafią z nich korzystać. Konsumenci coraz chętniej kupują wykorzystując do tego media społecznościowe.

Rozliczenie PIT w 2024 roku. Rekordowo szybkie zwroty podatku - średnio 15 dni od złożenia deklaracji
14 cze 2024

Krajowa Administracja Skarbowa podsumowała ostatni "sezon  PIT-owy", czyli rozliczenie podatkowe dochodów osób fizycznych uzyskanych w 2023 roku. 95%, czyli ponad 23 mln deklaracji podatkowych za 2023 r. podatnicy złożyli elektronicznie, z czego większość, bo aż 13,8 mln przez usługę Twój e-PIT. Tylko 1,4 mln zeznań wpłynęło w wersji papierowej. W tym roku urzędy skarbowe rekordowo szybko zwracały nadpłaty podatku – średnio w ciągu 15 dni. Pierwszy raz z usługi Twój e-PIT skorzystali przedsiębiorcy, którzy złożyli w ten sposób ponad 910 tys. dokumentów. OPP mogą w tym roku otrzymać rekordowa sumę 1,9 mld zł.

Dostałeś wiadomość o ogromnych podwyżkach cen energii? Ministerstwo Klimatu wydało oświadczenie
14 cze 2024

W ostatnim czasie pojawiły się grafiki i posty w mediach społecznościowych, które wykorzystują wizerunki znanych osób i zawierają linki wyłudzające dane. Te fałszywe informacje sugerują, że można uniknąć ogromnych podwyżek cen energii. Ministerstwo Klimatu i Środowiska przypomina, że od 1 lipca 2024 r. obowiązuje ustawa o czasowym ograniczeniu cen za energię elektryczną, gaz ziemny i ciepło systemowe oraz o bonie energetycznym. 

ZUS: Ważne zmiany dla nauczycieli od 1 września 2024 r. Więcej osób skorzysta z tzw. kompensówki i wcześniejszej emerytury stażowej
14 cze 2024

ZUS informuje, że od 1 września 2024 r. więcej nauczycieli będzie mogło skorzystać z nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego (potocznie zwanego "kompensówką") oraz z wcześniejszej emerytury stażowej. 

Kolejna wygrana podatnika w NSA: Organy podatkowe nie wykazały nienależytej staranności podatnika przy weryfikacji rzetelności dostawców przy odliczeniu VAT
14 cze 2024

W dniu 29 maja 2024 r. Naczelny Sąd Administracyjny (NSA), po dwukrotnym odraczaniu publikacji orzeczenia (pierwotna data rozprawy: 8 maja 2024 r.), uchylił zaskarżony przez podatnika wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku o sygn. akt I SA/Gd 703/19 z 29 października 2019 r., przyjmując że wbrew wydanemu wyrokowi WSA organy podatkowe nie zgromadziły wystarczających dowodów na podważenie dobrej wiary podatnika. W wyroku o sygn. akt I FSK 423/20 NSA nie zgodził się z sądem pierwszej instancji odnośnie wykazania przez organy zasadności pozbawienia podatnika prawa do odliczenia VAT wykazanego na fakturach dokumentujących zakupy towarów i usług. 

Osiem lat więzienia za znęcanie się i usiłowanie zabójstwa ośmiomiesięcznego dziecka
14 cze 2024

Sąd Apelacyjny w Białymstoku utrzymał w piątek karę ośmiu lat więzienia dla młodego mężczyzny oskarżonego o znęcanie się i usiłowanie zabójstwa dziecka swojej ówczesnej partnerki. Skazany ma też zapłacić 80 tys. zł zadośćuczynienia. Wyrok jest prawomocny.

Głosowanie korespondencyjne dla wszystkich. Wystarczy zamiar zgłosić wójtowi gminy, w której jest ujęty w spisie wyborców do 13 dnia przed dniem wyborów. Sejm uchwalił nowelizację Kodeksu wyborczego
14 cze 2024

Sejm przyjął w piątek nowelizację Kodeksu wyborczego, autorstwa KO, rozszerzającą uprawnienie do głosowania korespondencyjnego w wyborach prezydenckich, do Sejmu i Senatu oraz do Parlamentu Europejskiego na wszystkich wyborców.

“Jak uniknąć ogromnych podwyżek energii”. MKiŚ ostrzega
14 cze 2024

Ministerstwo Klimatu i Środowiska ostrzega przed stronami internetowymi, wiadomościami sms, zdjęciami wykorzystującymi wizerunki znanych osób zawierającymi linki wyłudzające dane. Grafiki i posty wzbudzające zaufanie z hasłem “jak uniknąć ogromnych podwyżek energii” pojawiły się w mediach społecznościowych. MKiŚ przypomina, że od 1 lipca 2024 r. będzie obowiązywała ustawa o czasowym ograniczeniu cen za energię elektryczną, gaz ziemny i ciepło systemowe oraz o bonie energetycznym. Klikanie w niesprawdzone linki i fałszywe informacje na temat sposobów uniknięcia drastycznych podwyżek jest jednym ze sposobów wyłudzania danych, oszustw oraz prowadzenia działań dezinformacyjnych, których celem jest wywołanie paniki.

pokaż więcej
Proszę czekać...