Każdy ma prawo poznać historię swojego leczenia

Pacjent ma prawo do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia, gromadzonej w szpitalach, przychodniach, a nawet prywatnych gabinetach lekarskich. Na wniosek chorego dokumentacja powinna być mu przekazana w postaci wyciągu, odpisu lub kopii. Za jej sporządzenie należy jednak zapłacić.

Zakłady opieki zdrowotnej – zarówno publiczne, jak i prywatne – mają ustawowy obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów. Składają się na nią materiały zawierające dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych im świadczeń zdrowotnych w czasie pobytu w szpitalu lub wizyt lekarskich w przychodniach.

Rodzaje dokumentacji

Dokumentację medyczną dzieli się na:
• indywidualną – dotyczy o­na konkretnego pacjenta korzystającego z usług medycznych wykonywanych przez dany szpital czy przychodnie
• zbiorczą – zawiera informacje dotyczące ogółu chorych korzystających ze świadczeń zdrowotnych w palcówce medycznej lub określonych grup pacjentów. Należą do niej księgi, rejestry, formularze itp.
Dokumentacja medyczna indywidualna również dzieli się na dwie grupy:
• wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby zakładu zawierającą w szczególności historię zdrowia i choroby; dokonuje się w niej wpisów o wydaniu pacjentowi niezbędnych dokumentów, np. w trakcie jego wypisywania ze szpitala lub załącza jej kopie,
• zewnętrzna, czyli ta, którą otrzymuje pacjent; należą do niej np. skierowania do szpitala czy badania diagnostyczne lub konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, oraz karta informacyjna dotycząca przebiegu leczenia szpitalnego.

Wpis tylko czytelny

Dokumentacja musi być prowadzona starannie i czytelnie, a wpisy sporządzane w porządku chronologicznym. Pod każdym z nich musi być podpis osoby sporządzającej czy nanoszącej jakiekolwiek adnotacje w dokumentacji dotyczącej pacjenta. Nie mogą o­ne być usunięte, a jeżeli został popełniony błąd, należy go skreślić i opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej korekty wpisu.
Szpitale i przychodnie mogą prowadzić dokumentację medyczną w formie elektronicznej, pod warunkiem że równolegle zakład prowadzi także dokumentację papierową. Szpital czy przychodnia muszą też zapewnić bezpieczeństwo dostępu do informacji o pacjencie (czyli ochronę przed osobami nieupoważnionymi), a wszelkie dane muszą być zabezpieczone przed ewentualnym zniszczeniem.

Archiwum w szpitalu

Za prowadzenie, zabezpieczenie, a także dostęp do dokumentacji medycznej odpowiada kierownik szpitala lub przychodni. Musi o­na być także przez 20 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu) przechowywana przez placówkę. Są jednak wyjątki – dokumentacja indywidualna wewnętrzna pacjenta, w wypadku jego zgonu na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, musi być przechowywana przez 30 lat, zaś zdjęcia rentgenowskie, skierowania na badania lub zalecenia lekarza – tylko przez 10 lat. Po upływie tych okresów dokumentacja jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. Przedtem jednak powinien o­n – lub osoby upoważnione przez niego do dostępu do dokumentacji – zostać o tym poinformowany.
WAŻNE
Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania w pracach naukowych. Nie może o­na jednak zawierać nazwiska oraz innych danych, które umożliwiłyby identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

Dostęp do dokumentacji

Dokumentacja może być udostępniania nie tylko pacjentowi, ale także jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej. Dokumentację można otrzymać za pośrednictwem lekarza prowadzącego danego pacjenta.
Zgodnie z przepisami, np. w trakcie wypisywania ze szpitala, chory dostaje kartę informacyjną (zaliczaną do dokumentacji indywidualnej) i jej jedną kopię. Zawiera o­na dane dotyczące diagnozy stanu zdrowia chorego, spis przeprowadzonych badań czy ordynowanych leków. Natomiast dokumentacja zewnętrzna zostaje w placówce medycznej.
Dokumentacja wewnętrzna przechowywana w placówce, w której została sporządzona, musi być udostępniona pacjentowi na jego wniosek ustny lub pisemny. Zatem placówka, w której chory się leczył, nie może odmówić mu dostępu do jego dokumentacji medycznej. Ma na to 30 dni od daty złożenia wspomnianego wniosku. Zgodę na wydanie dokumentacji wewnętrznej wydaje kierownik zakładu opieki zdrowotnej – w praktyce najczęściej jest to lekarz sprawujący opiekę nad chorym. Pacjent może do niej zajrzeć lub prosić o sporządzenie wyciągów, odpisów, kopii. Za to musi jednak zapłacić, a zakład opieki zdrowotnej – wystawić pokwitowanie.
Jeżeli dokumentacja wewnętrzna, czyli sporządzona na potrzeby szpitala, jest niezbędna pacjentowi do zapewnienia dalszego leczenia, a zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić go na utratę zdrowia, decyzję o jej udostępnieniu na potrzeby innych placówek medycznych może podjąć ordynator oddziału, lekarz prowadzący lub inny sprawujący opiekę nad pacjentem.

KTO MA DOSTĘP DO AKT
Dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta może mieć poza nim:
• osoba upoważniona przez pacjenta (np. współmałżonek, dzieci) lub jego przedstawiciel ustawowy,
• inna placówka medyczna (lekarz) w celu zapewnienia ciągłości leczenia,
• sądy, prokurator, rzecznik odpowiedzialności zawodowej,
• organy rentowe oraz zespoły orzekające o stopniu niepełnosprawności,
• Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Dominika Sikora
Infor.pl
Maturzyści 2024: jak wybierają studia, czym się kierują, dlaczego co trzeci nie zamierza ubiegać się o miejsce na wyższej uczelni
15 cze 2024

Decyzja, jaką podejmują młodzi ludzie przy wyborze uczelni, to nie tylko klucz do ich przyszłej kariery, ale także ważny krok w rozwoju osobistym. Dlatego wśród uczniów panuje… ostrożność. Nie spieszą się z jednoznacznymi deklaracjami i rozważają różne opcje, co będą robić po maturze.

Koniec z zakazem handlu w niedzielę: właściciele małych sklepów nie obawiają się powrotu niedziele handlowych – pod jednym warunkiem
15 cze 2024

Przywrócenie niedziel handlowych w miejsce zakazu handlu to nie problem. Dla właścicieli małych sklepów nie ma znaczenia, czy niedziel z zakazem handlu jest 45 czy handlowe są wszystkie niedziele. Ważne, by klienci przychodzili do małych sklepów i robili w nich zakupy, zostawiając dużo gotówki.

232 tys. osób, tyle ma niezapłacone przeterminowane rachunki za telefon i Internet. Czy przyjdzie komornik, co za to grozi
15 cze 2024

Internet i telefon to narzędzia, bez których nie wyobrażamy sobie dzisiaj życia. Nie służą już tylko do komunikowania, ale pozwalają na dostęp do wielu usług, stanowią centrum rozrywki, są przydatne w nauczaniu. Mimo to wiele osób dopuszcza do tego, by takich możliwości pozbawił ich komornik.

Podróbki markowych produktów wciąż są problemem, jak rozpoznać czy kupowana rzez jest oryginalna
15 cze 2024

Podróbki markowych towarów są teraz problemem większym niż kiedykolwiek wcześniej, Procesy produkcji i sprzedaży podróbek były trudne do opanowania już w erze stadionowych targowisk. Teraz – wraz z popularyzacją mediów cyfrowych – skala rozprzestrzeniania się falsyfikatów zyskała niespotykany wymiar.

Na jakie formy wsparcia mogą liczyć osoby, planujące w tej chwili zakup mieszkania, przegląd aktualnych możliwości
15 cze 2024

Nabycie nowego mieszkania zwykle stanowi duże wyzwanie finansowe, niezależnie od tego, czy kupującym jest singiel, para czy też rodzina z dziećmi. Rządowe programy wsparcia na zakup nieruchomości ewoluują – co pewien czas zmieniają swoje nazwy i warunki.

Nowe podejście do nauki online. Coraz więcej Polaków uczy się dla własnej wiedzy a nie dla dyplomów naukowych
15 cze 2024

Nauka on-line to nowy styl życia Polaków. Jak wynika z badania przeprowadzonego przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości i Uniwersytet Jagielloński, 71% dorosłych Polek i Polaków kontynuuje naukę po zakończeniu etapów obowiązkowej edukacji w sposób nieformalny.

Min. B. Nowacka: Kontrole w szkołach ze słabymi wynikami. Matura 2025 r. dalej łatwa
15 cze 2024

Dalej łatwo zdać maturę. Aż do 2026 roku nie ma ryzyka oblania egzaminu dodatkowego przez punkty. Słabsze szkoły (takie, których uczniowie mają złe wyniki) muszą się przygotować na kontrole kuratorów. Sprawdzą doskonalenie zawodowe nauczycieli w szkołach uzyskujących najniższe wyniki z egzaminu ósmoklasisty.

Renta rodzinna z ZUS. Zmieniły się kwoty graniczne przychodu
15 cze 2024

Renta rodzinna z ZUS. Od początku czerwca uczniowie i studenci, którzy pobierają rentę rodzinną z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, mogą więcej dorobić do swojego świadczenia. Zmieniły się kwoty graniczne przychodu, które będą obowiązywać do końca sierpnia.

Polscy konsumenci coraz chętniej robią zakupy za pośrednictwem portali społecznościowych
15 cze 2024

Cztery na pięć polskich firm odnotowało wzrost przychodów ze sprzedaży w serwisach społecznościowych. Nowe technologie dają nowe możliwości przedsiębiorcom, którzy chcą i potrafią z nich korzystać. Konsumenci coraz chętniej kupują wykorzystując do tego media społecznościowe.

Rozliczenie PIT w 2024 roku. Rekordowo szybkie zwroty podatku - średnio 15 dni od złożenia deklaracji
14 cze 2024

Krajowa Administracja Skarbowa podsumowała ostatni "sezon  PIT-owy", czyli rozliczenie podatkowe dochodów osób fizycznych uzyskanych w 2023 roku. 95%, czyli ponad 23 mln deklaracji podatkowych za 2023 r. podatnicy złożyli elektronicznie, z czego większość, bo aż 13,8 mln przez usługę Twój e-PIT. Tylko 1,4 mln zeznań wpłynęło w wersji papierowej. W tym roku urzędy skarbowe rekordowo szybko zwracały nadpłaty podatku – średnio w ciągu 15 dni. Pierwszy raz z usługi Twój e-PIT skorzystali przedsiębiorcy, którzy złożyli w ten sposób ponad 910 tys. dokumentów. OPP mogą w tym roku otrzymać rekordowa sumę 1,9 mld zł.

pokaż więcej
Proszę czekać...