Ponad 4000 zł na nowoczesną protezę zębową do wzięcia dla każdego już w maju 2025 r. Nareszcie jest nowe zarządzenie Prezesa NFZ

• Finansowane przez NFZ świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego (w tym nowoczesna proteza „o charakterze overdenture”) – komu przysługują?
• Nowoczesne protezy „o charakterze overdenture” na NFZ – dostępne w gabinetach stomatologicznych już w maju br.
• Jest jednak pewien haczyk – proteza „o charakterze overdenture” to nie to samo co proteza overdenture
• Kiedy nowe zarządzenie Prezesa NFZ wejdzie w życie – a zatem kiedy będzie można wykonać na NFZ protezę „o charakterze overdenture”?
• Gdzie będzie można wykonać refundowaną protezę „o charakterze overdenture”?

Finansowane przez NFZ świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego (w tym nowoczesna proteza „o charakterze overdenture”) – komu przysługują?

Wszystkim osobom uprawnionym do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, czyli m.in.:

• osobom objętym obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym,
• dzieciom do ukończenia 18 roku życia oraz
• posiadającym obywatelstwo Polskie i zamieszkałym na terytorium Polski kobietom w okresie ciąży, porodu i połogu,

przysługuje prawo do finansowanych przez NFZ, świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego.

Lista tych świadczeń wynika z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6.11.2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, a – w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych – konkretnie z załącznika nr 1 do ww. rozporządzenia. Po raz ostatni, załącznik ten został zaktualizowany rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 19.12.2024 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz.U. z 2025 r., poz. 1), które weszło w życie z dniem 3 stycznia 2025 r. Wówczas – do wspomnianego załącznika nr 1, zawierającego wykaz gwarantowanych świadczeń ogólnostomatologicznych – zostały dodane:

• proteza całkowita górna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach (kod świadczenia: 3.3104a) oraz
• proteza całkowita dolna o charakterze overdenture oparta na zabezpieczonych korzeniach (kod świadczenia: 23.3105a).

Poza dodaniem ww. świadczeń do katalogu wynikającego z rozporządzenia Ministra Zdrowia – nie dokonano jednak w styczniu br. aktualizacji wyceny świadczeń stomatologicznych, która wynika z kolei z zarządzenia nr 60/2023/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 5 kwietnia 2023 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne. Z zarządzenia tego wynika konkretnie – liczba punktów (wartość punktowa) poszczególnych świadczeń stomatologicznych, które po przemnożeniu przez cenę za jeden punkt (która ustalana jest pomiędzy poszczególnymi gabinetami stomatologicznymi a NFZ, w zawieranych przez nie umowach o udzielenie świadczeń zdrowotnych w rodzaju leczenie stomatologiczne) – dałaby wartość, którą gabinet stomatologiczny, wykonując pacjentowi dane świadczenie, może następnie uzyskać od NFZ. W sytuacji braku określenia ww. liczby punktów (wartości punktowej) dla protez „o charakterze overdenture”, jednocześnie z ich wprowadzeniem do rozporządzenia Ministra Zdrowia w styczniu br. – ich wykonywanie na NFZ, w gabinetach stomatologicznych, było w praktyce niemożliwe.

Wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej, Paweł Barucha – tak wówczas skomentował ten stan: „Nowe procedury nie zostały wycenione, NFZ nie może ich wpisać do koszyka świadczeń i za nie płacić. Gabinety nie mogą więc ich realizować. Nowe usługi stomatologiczne opłacane z budżetu państwa zostały zatem zagwarantowane tylko na papierze. W praktyce nie da się z nich skorzystać.”¹

Stan ten, ma się jednak zmienić już niebawem, bo jeszcze w maju br.

Nowoczesne protezy „o charakterze overdenture” na NFZ – dostępne w gabinetach stomatologicznych już w maju br.

W dniu 10 kwietnia br. – na stronie internetowej NFZ – został opublikowany projekt zarządzenia Prezesa NFZ zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne. W załączniku nr 1b do ww. projektu zostały natomiast dodane pozycje (odpowiednio 83 i 84), które (nareszcie) określają wartość punktową dla:

• protezy całkowitej górnej o charakterze overdenture opartej na zabezpieczonych korzeniach (kod świadczenia wg rozporządzenia Ministra Zdrowia: 23.3104a; kod świadczenia wg NFZ: jeszcze nieokreślony), która została ustalona na 1 036 punktów oraz
• protezy całkowitej dolnej o charakterze overdenture opartej na zabezpieczonych korzeniach (kod świadczenia wg rozporządzenia Ministra Zdrowia: 23.3105a; kod świadczenia wg NFZ: jeszcze nieokreślony), która również została ustalona na 1 036 punktów.

Oznacza to, że łącznie – wartość punktowa protezy górnej i dolnej o charakterze overdenture – opiewa na 2 072 punkty. Celem ustalenia jaka jest realna wartość świadczenia, która – w związku z wykonaniem jej na NFZ – pozostanie w kieszeni pacjenta, trzeba natomiast przyjąć przybliżoną wartość w PLN za jeden punkt. Cena ta (tj. wartość finansowa jednego punktu) ustalana jest w przez poszczególne gabinety stomatologiczne w kontraktach zawieranych przez nie z NFZ. Zgodnie z informacją opublikowaną przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ w zakresie kontraktowania na 2025 r. (LINK) – oczekiwana cena za jeden punkt, w ramach świadczeń z zakresu protetyki stomatologicznej, to 1,99 zł. A zatem – przyjmując ww. wartość jako przelicznik – na dwóch protezach o charakterze overdenture, wykonanych w gabinecie stomatologicznym posiadającym umowę z NFZ – można zaoszczędzić nawet 4 123,28 zł.

Jest jednak pewien haczyk – proteza „o charakterze overdenture” to nie to samo co proteza overdenture

W nowych przepisach dotyczących refundacji protez zębowych jest jednak pewien haczyk, który może rozczarować wielu pacjentów. Okazuje się bowiem, że proteza „o charakterze overdenture”, która ujęta jest w koszyku świadczeń stomatologicznych refundowanych przez NFZ – to nie to samo co proteza overdenture.

Wyjaśnia to wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej, Paweł Barucha:

– „Refundowane nie będą protezy overdenture, ale „o charakterze overdenture”, co zmienia całkowicie postać rzeczy. De facto jest to zwykła proteza, przy której ewentualnie zostawiane są korzenie zębów, ale nie mocuje się w nich zatrzasków – tak jak w protezach overdenture. To rozwiązanie milion razy gorsze od protezy overdenture. To zwykła proteza akrylowa bez żadnych dodatków. Jedyna różnica polega na tym, że korzenie zębów nie są usuwane, jeśli nie wymaga tego zdrowie pacjenta. Proteza „o charakterze overdenture” nie będzie się trzymać na pozostawionych korzeniach zębów. Korzenie będą jedynie przenosiły część ciężaru i nacisku protezy akrylowej, ale nie sprawią, że proteza będzie się lepiej trzymać.”²

Proteza „o charakterze overdenture” różni się więc od protezy „overdenture” tym, że w pozostawionych korzeniach zębów nie są mocowane zatrzaski, które dodatkowo stabilizowałyby tę protezę. O fakcie, iż proteza ujęta w koszyku świadczeń stomatologicznych NFZ, tak naprawdę nie jest prawdziwą protezą overdenture, świadczy również wysokość refundacji, jaką można za tę protezę uzyskać, która – według opisanych powyżej wyliczeń – oscyluje w granicach 4 123,28 zł. Za prawdziwą protezę overdenture (z zatrzaskami umiejscowionymi w korzeniach zębów) w prywatnym gabinecie stomatologicznym, trzeba natomiast zapłacić od ok. 5 000 zł do nawet 20 000 zł (refundacja przez NFZ w zakresie ok. 4 000 zł – zdecydowanie więc na nią nie wystarczy). Na wysokość ww. ceny wpływa przede wszystkim liczba implantów, na których oparta jest proteza, jak również rodzaj mocowania protezy (czy są to wspomniane wyżej zatrzaski, belki czy teleskopy).

Warto również zwrócić uwagę na warunki realizacji świadczenia (refundowanej przez NFZ protezy „o charakterze overdenture”, które są identyczne dla protezy górnej, jak i dolnej), wynikające z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6.11.2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego: świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie 1 raz na 5 lat na zabezpieczonych korzeniach zębów uprzednio prawidłowo przeleczonych endodontycznie (procedura 23.1502), które nie wymagają usunięcia i mogą służyć jako wsparcie dla protezy. Ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.

Również wynika z nich, że proteza, którą można wykonać w ramach refundacji – jest montowana na korzeniach zębów, ale korzenie te nie są uprzednio wyposażane we wspomniane zatrzaski (które można wykonać wyłącznie na własny koszt, w prywatnym gabinecie stomatologicznym).

Kiedy nowe zarządzenie Prezesa NFZ wejdzie w życie – a zatem kiedy będzie można wykonać na NFZ protezę „o charakterze overdenture”?

Zarządzenie Prezesa NFZ, z którego wynikają wartości punktowe dla protezy „o charakterze overdenture” górnej i dolnej (których określenie pozwoli na rozpoczęcie refundacji ww. świadczeń przez gabinety stomatologiczne, posiadające zawartą umowę z NFZ) – w dniu 10 kwietnia br., zostało opublikowane na stronie internetowej NFZ, jako projekt. Lada moment, powinno ono jednak zostać podpisane przez Prezesa NFZ i wejść w życie, ponieważ w jego par. 3 przewidziano, że – ma ono zacząć obowiązywać od 1 maja 2025 r. Termin ten nie został zatem dotrzymany, ale z dużym prawdopodobieństwem należy spodziewać się jego wydnia, a co za tym idzie – refundacji protez „o charakterze overdenture” jeszcze w maju br.

Gdzie będzie można wykonać refundowaną protezę „o charakterze overdenture”?

Po wejściu w życie wspomnianego zarządzenia Prezesa NFZ – celem wykonania protezy „o charakterze overdenture” w ramach NFZ – trzeba będzie udać się bezpośrednio do gabinetu stomatologicznego, który posiada zawartą z NFZ umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (która to – zgodnie z art. 132 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – stanowi podstawę udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ).

¹ Naczelna Izba Lekarska, Stomatologia: nowe świadczenia tylko na papierze, 5.02.2025 r.

² Polityka Zdrowotna, Brak refundacji dla protez na zatrzaskach? Wiceprezes NRL wyjaśnia, 29.01.2025 r.

Podstawa prawna:

• Projekt zarządzenia Prezesa NFZ zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne (opublikowany 10 kwietnia 2025 r.)
• Zarządzenie nr 60/2023/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 5 kwietnia 2023 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne
• Ustawa z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2024 r., poz. 146 z późn. zm.)
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6.11.2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 2148 z późn. zm.)