Kiedy ubezpieczony może otrzymać zasiłek chorobowy w wysokości 100 proc. podstawy jego wymiaru? Jakie warunki powinien spełnić, aby otrzymać taki zasiłek?
Zasiłek chorobowy najczęściej wypłacany jest ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Stanowią o tym przepisy ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (j.t. Dz.U. z 2005 r. Nr 31, poz. 267). Ustawa ta stanowi także, iż na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby traktuje się niemożność wykonywania pracy w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o chorobach zakaźnych i zakażeniach, z powodu przebywania w stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego lub stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych. Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby traktuje się także niemożność wykonywania pracy wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów.
Zasiłek chorobowy jest wypłacany osobom ubezpieczonym zarówno obowiązkowo, jak i dobrowolnie zwykle w wysokości 80 proc. podstawy jego wymiaru, po upływie tzw. okresu wyczekiwania.
Okres ten jest zróżnicowany i zależy od charakteru ubezpieczenia. Jeżeli zatem osoba podlega obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu, to nabywa prawo do tego zasiłku po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Z kolei gdy jest ubezpieczona dobrowolnie, wówczas nabywa prawo do niego po upływie 180 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.
Przepisy ustawy jednak przewidują pewne wyjątki od tej zasady. Otóż np. absolwenci szkół lub szkół wyższych (którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych), ubezpieczeni obowiązkowo (którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego) oraz posłowie i senatorowie (którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji) mogą liczyć na zasiłek chorobowy od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego. Od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do tego zasiłku będzie również przysługiwało ubezpieczonemu, jeżeli jego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy.
Wyższy zasiłek chorobowy
Przepisy powyższej ustawy przewidują m.in. możliwość wypłaty miesięcznego zasiłku z ubezpieczenia chorobowego w wysokości wyższej niż 80 proc. podstawy jego wymiaru. O wypłatę miesięcznego zasiłku chorobowego w wysokości 100 proc. podstawy jego wymiaru mogą ubiegać się ubezpieczeni, których niezdolność do pracy lub niemożność wykonywania pracy przypadła w okresie ciąży, powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów, czy też powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy.
O wyższy zasiłek chorobowy (100 proc. podstawy jego wymiaru) może również ubiegać się ubezpieczony, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Stosownie do treści przepisów ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673 z późn.zm.) prawo do zasiłku chorobowego przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu. W związku z tym do osób, które objęte są ubezpieczeniem wypadkowym i staną się niezdolne do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, nie ma zastosowania okres wyczekiwania (30 lub 180 dni), tak jak to jest w przypadku zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego.
Od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, jeśli nie zachowuje on prawa do wynagrodzenia za cały okres niezdolności do pracy na podstawie odrębnych przepisów.
A zatem zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego będzie przysługiwał ubezpieczonemu (pracownikowi) nawet wtedy, gdy w danym roku kalendarzowym nie zostanie wykorzystany okres 33 dni, za które przysługuje ubezpieczonemu wynagrodzenie chorobowe. Okresu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za który ubezpieczony (pracownik) otrzymał zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, nie wlicza się do okresu 33 dni, za które przysługuje wynagrodzenie chorobowe. Prawo do zasiłku chorobowego będzie również przysługiwało od pierwszego dnia ubezpieczenia wypadkowego, jeżeli niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw w stanie zdrowia w związku ze stwierdzonym wcześniej wypadkiem przy pracy albo chorobą zawodową, z tym że związek tej niezdolności do pracy z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową powinien zostać stwierdzony przez lekarza zaświadczeniem lekarskim.
Prawo do zasiłku będzie również przysługiwało, gdy wypadek przy pracy miał miejsce w czasie trwania ubezpieczenia wypadkowego z innego tytułu, np. jeżeli ubezpieczony w dniu wypadku przy pracy miał równolegle co najmniej dwa tytuły do ubezpieczenia, a podlegał ubezpieczeniu wypadkowemu tylko jednemu z nich.
Również w przypadku, kiedy przyczyną niezdolności do pracy jest wypadek przy pracy lub choroba zawodowa, a zasiłek chorobowy przysługuje z więcej niż jednego tytułu, to świadczenia na zasadach określonych ustawą będą przysługiwały z każdego z tych tytułów. Oznacza to, że z każdego tytułu ubezpieczonemu przysługują świadczenia finansowe z ubezpieczenia wypadkowego – zasiłek chorobowy, nawet jeśli ubezpieczony będący pracownikiem nie wykorzystał jeszcze okresu 33 dni wypłaty wynagrodzenia (określonego w art. 92 k.p.), bez wymaganego okresu wyczekiwania i w wysokości 100 proc. podstawy jego wymiaru za cały okres.
Bez prawa do zasiłku
Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego nie będzie przysługiwał za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za które ubezpieczony na podstawie odrębnych przepisów zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy. Świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego nie będzie także przysługiwało ubezpieczonemu:
• gdy wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa,
• który będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.
Jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, płatnik składek kieruje ubezpieczonego na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie. Ubezpieczony zaś jest obowiązany poddać się temu badaniu. Odmowa poddania się badaniu lub inne zachowanie uniemożliwiające jego przeprowadzenie powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu.
Warto podkreślić, że osobom prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym, duchownym będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia oraz członkom ich rodzin zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego nie będzie przysługiwał w razie wystąpienia w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o jego przyznanie zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł do czasu spłaty całości zadłużenia (z zastrzeżeniem art. 47 ust. 3 ustawy).
Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługujący ubezpieczonemu, u którego stwierdzono zaległość w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł, powinien zostać wypłacony w ciągu 30 dni od dnia wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do tego świadczenia, nie później jednak niż w ciągu 60 dni od daty spłaty całości zadłużenia.
Podstawa prawna:
• ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (j.t. Dz.U. z 2005 r. Nr 31, poz. 267),
• ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673 z późn.zm.).
Mikołaj Górnicki