Narodowy Fundusz Zdrowia nie może ograniczać liczby udzielanych świadczeń ratujących zdrowie. Szpital dziecięcy przy ul. Niekłańskiej w Warszawie jest specjalistyczną placówką, a u dzieci względy zdrowotne mają inną wagę niż u dorosłych. Jeśli jednemu szpitalowi wyznacza się limit świadczeń, to trzeba wskazać inny szpital, w którym dziecko znajdzie pomoc. Dlatego NFZ musiał pokryć koszty ponadlimitowych świadczeń zdrowotnych.
Samodzielny Zespół Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej im. prof. Jana Bogdanowicza w Warszawie, znany jako szpital dziecięcy przy ul. Niekłańskiej, zawarł z Mazowiecką Kasą Chorych (obecnie NFZ) umowę na udzielanie świadczeń zdrowotnych w 2002 r. Umowa określała liczbę i rodzaj świadczeń podzielonych na trzy grupy. Ponieważ szpital jest placówką specjalistyczną, ma takie oddziały jak np. patologia noworodków, przyjmował wszystkie chore dzieci, które wymagały pomocy, i dlatego przekroczył limit ustalonych świadczeń. O zwrot tych wydatków zwrócił się do kasy, a gdy nie otrzymał pieniędzy, wystąpił na drogę sądową. W odpowiedzi na pozew już NFZ stwierdził, że nie pokryje wydatków na ponadnormatywne świadczenia, ponieważ szpital wiedział, na co może liczyć, określała to dokładnie umowa, przekroczył więc limit na własne ryzyko.
Sąd I instancji uwzględnił powództwo, gdyż uznał, iż powód wykazał, że wszystkie wykonane świadczenia były niezbędne i ratowały zdrowie. NFZ odwołał się, a w apelacji twierdził, że świadczenia musiały być limitowane, ponieważ Mazowiecka Kasa Chorych miała w 2002 r. 100 mln zł zadłużenia. Liczba świadczeń została ze szpitalem uzgodniona, a umowa była zgodna z ówczesną ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Gdyby trzeba było płacić za wszystko, nie miałoby sensu rozpisywanie konkursów i wybór ofert. Argumenty te nie przekonały jednak sądu II instancji, bo apelację oddalił.
NFZ wniósł od tego wyroku kasację, dalej podtrzymując swoje argumenty, przede wszystkim to, że sąd apelacyjny przekroczył granice swobodnej oceny dowodów, bo uznał, że udzielone świadczenia dotyczyły przypadków niecierpiących zwłoki. Poza tym naruszona została zasada swobody umów. Sąd Najwyższy oddalił kasację 13 lipca. W ustnym uzasadnieniu podkreślił, że pozwany nie wskazał, jakich dowodów zarzut ten dotyczy i w jakim zakresie. Z pewnością były świadczenia, które ratowały życie, np. noworodkom przebywającym na oddziale patologii. Szpital, o którym mowa, jest specjalistyczną placówką, a u dzieci względy zdrowotne mają inną wagę niż u dorosłych. NFZ może rozpisywać konkursy, wybierać oferty, co jest zgodne z zasadą swobody umów, ale nie może limitować świadczeń ratujących zdrowie i życie. Jeżeli w jednym szpitalu ograniczy się liczbę świadczeń, należy wskazać inny, w którym chore dziecko znajdzie pomoc. Dlatego klauzula w umowie ograniczająca liczbę świadczeń była sprzeczna z ustawą.
Sygn. akt I CK 18/05
Marta Pionkowska