Przedsiębiorca objęty ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym podlega także ubezpieczeniu wypadkowemu. Poszkodowany w wypadku otrzyma świadczenie, nawet gdy nie przystąpił do ubezpieczenia chorobowego.
W razie wypadku w związku z prowadzeniem firmy przedsiębiorca i osoba współpracująca mają prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, pod warunkiem że są objęci tym ubezpieczeniem. Wypłata ich nie jest uzależniona od przystąpienia do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Nie trzeba mieć też żadnego tzw. okresu wyczekiwania. Oznacza to, że wypłacane jest bez względu na to, jak długo poszkodowany ubezpieczony był objęty ubezpieczeniem wypadkowym.
Świadczenie przysługuje w razie wypadku przy prowadzeniu działalności gospodarczej lub w razie choroby zawodowej. Jest to zasiłek chorobowy wypłacany z ubezpieczenia wypadkowego, a nie z ubezpieczenia chorobowego. Dlatego, aby go otrzymać, poszkodowany nie musi mieć 180-dniowego okresu wyczekiwania. Nawet jeśli ulegnie wypadkowi od razu po rozpoczęciu działalności gospodarczej i po przystąpieniu do ubezpieczenia wypadkowego, to go otrzyma.
Korzystniej z wypadkowego
Zasiłek chorobowy wypłacany z ubezpieczenia wypadkowego wynosi 100 proc. podstawy wymiaru. Jest więc wyższy niż zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego, który wynosi tylko 80 proc. podstawy wymiaru. W dodatku wypłacany jest bez okresu wyczekiwania.
Przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego stosuje się te same zasady, które obowiązują przy ustalaniu podstawy wymiaru świadczeń z ubezpieczenia chorobowego dla przedsiębiorców i osoby współpracujące. Uwzględnia się przychód, który stanowi podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe po odliczeniu kwoty odpowiadającej 18,71 proc. podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie wypadkowe. Przy tych obliczeniach nie ma znaczenia, czy ubezpieczony przystąpił do ubezpieczenia chorobowego.
Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego ustala się za okres 12 miesięcy kalendarzowych przed powstaniem niezdolności do pracy. Jeżeli jednak niezdolność do pracy powstała przed upływem 12 miesięcy kalendarzowych, to z faktycznego okresu ubezpieczenia, za pełne kalendarzowe miesiące ubezpieczenia.
Gdy ponownie powstanie prawo do zasiłku, podstawy wymiaru nie oblicza się na nowo, jeżeli przerwa między okresami pobierania zasiłków była krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe. Dotyczy to nawet zasiłku chorobowego finansowanego z różnych funduszy (funduszu chorobowego i wypadkowego). Jeżeli przed przerwą przysługiwał zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego, a po przerwie zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wpadkowego, to podstawy wymiaru zasiłku nie ustala się z nowego okresu, ale przyjmuje się kwoty stanowiące podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe, po pomniejszeniu o 18,71 proc.
WAŻNE
Gdyby poszkodowany podlegał dwóm ubezpieczeniom: wypadkowemu i dobrowolnemu chorobowemu, to wówczas otrzyma zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. Nie dostanie dwóch świadczeń.
Podstawy te mogą się jednak różnić. Wynika to z tego, że różne mogą być okresy ubezpieczenia chorobowego i wypadkowego. Drugą zaś przyczyną jest fakt, że tylko podstawa wymiaru składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe podlega ograniczeniu do 250 proc. przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w poprzednim kwartale.
Zasadę tę stosuje się również, gdy przed przerwą przysługiwał zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, a po przerwie zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego, a także w razie nieprzerwanych okresów pobierania zasiłku chorobowego z różnych funduszy.
ZUS wypłaca świadczenie
Prawo do świadczeń w razie choroby z ubezpieczenia wypadkowego dla osób prowadzących działalność pozarolniczą lub współpracujących przy jej prowadzeniu ustalają terenowe jednostki organizacyjne Zakładu Ubezpieczeń Społecznych właściwe według siedziby płatnika składek. one również wypłacają pieniądze z tego tytułu.
Aby otrzymać świadczenie z ZUS, należy złożyć takie dokumenty jak przewidziane dla tych świadczeń finansowanych z ubezpieczenia chorobowego. Dodatkowo niezbędne są dokumenty potwierdzające wypadek przy pracy lub chorobę zawodową, tj.:
• karta wypadku przy pracy – w razie niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy,
• decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej – wydana przez państwowego inspektora sanitarnego.
Zasiłek chorobowy oraz świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypłacane są zaraz po stwierdzeniu uprawnień, nie później niż w ciągu 30 dni od złożenia wszystkich dokumentów.
Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego przysługujące ubezpieczonemu, u którego stwierdzono zaległość w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł powinny być wypłacone w ciągu 30 dni od dnia wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do tych świadczeń. Nie może on jednak dostać pieniędzy później jednak niż w ciągu 60 dni od daty spłaty całości zadłużenia.
Jeżeli niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową do wypłaty świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, ubezpieczony musi udokumentować zaświadczeniem lekarskim związek niezdolności do pracy z chorobą zawodową.
PRZYKŁAD
Przedsiębiorca od 20 lutego 2006 r. podlega z tego tytułu ubezpieczeniom emerytalnemu, rentowym i wypadkowemu. Nie został objęty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. Uległ wypadkowi przy prowadzeniu działalności 15 maja 2006 r. i był niezdolny do pracy z powodu choroby od dnia 15 maja do 30 czerwca. Za ten okres przysługuje mu zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. Zakład Ubezpieczeń Społecznych uznał bowiem zdarzenie za wypadek przy pracy i sporządził kartę wypadku przy pracy. Do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku przyjęty zostanie przychód, od którego są opłacane składki na ubezpieczenie wypadkowe, po pomniejszeniu o 18,71 proc. tej kwoty, za pełne kalendarzowe miesiące ubezpieczenia, tj. za okres od marca do maja.
W razie następstw, które zaistnieją później w związku z wypadkiem przy pracy albo chorobą zawodową, związek między nimi powinien stwierdzić lekarz, wydając w tym celu zaświadczenie.
CO TO JEST
• Wypadek przy pracy – nagłe zdarzenie wywołane przyczyną wewnętrzną, które wystąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego podczas wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, albo związanych ze współpracą przy prowadzeniu jej. Powoduje uraz lub śmierć.
• Choroba zawodowa – choroba spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia, które występują w środowisku pracy lub zostały wywołane sposobem wykonywania pracy związanej z prowadzeniem firmy. Powinna być określona w wykazie chorób zawodowych.
• Karta wypadku – ZUS dokonuje w niej ustalenia okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy, którym uległ przedsiębiorca przy prowadzeniu firmy albo osoba współpracująca przy prowadzeniu działalności gospodarczej.
Kto nie otrzyma świadczenia
Zasiłek chorobowy nie przysługuje, gdy w dniu wypadku przy pracy lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej przedsiębiorca jest zadłużony z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł. Świadczenia nie przysługują do czasu spłaty całości zadłużenia. Jeżeli spłaci je w całości w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, to dostanie świadczenie za cały okres niezdolności do pracy z tego tytułu.
Gdy ureguluje w całości zadłużenia dopiero po upływie 6 miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, to świadczenia otrzyma jedynie od dnia uregulowania zadłużenia. Prawo do świadczeń za okres przed tą datą ulega przedawnieniu.
Okres orzeczonej niezdolności do pracy, za który prawo do zasiłku chorobowego uległo przedawnieniu z powodu występowania zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne, jednak wlicza się do okresu zasiłkowego.
W razie niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy prowadzeniu firmy stan zadłużenia ustala się na dzień wypadku. Dotyczy to sytuacji, gdy niezdolność do pracy rozpoczęła się w dniu wypadku, jak również gdy rozpoczęła się później w wyniku następstw w stanie zdrowia wynikających z wypadku przy pracy.
Gdy niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, stan zadłużenia ustala się na dzień złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej. Jest to data wpływu do oddziału ZUS zaświadczenia lekarskiego na druku ZUS ZLA, które obejmuje okres niezdolności do pracy spowodowanej chorobą zawodową (po przedłożeniu przez ubezpieczonego decyzji państwowego inspektora sanitarnego stwierdzającej chorobę zawodową oraz udokumentowaniu zaświadczeniem lekarskim związku niezdolności do pracy z tą chorobą). Przy nieprzerwanej niezdolności do pracy, tą datą jest dzień wpływu pierwszego zaświadczenia lekarskiego na druku ZUS ZLA.
Ubezpieczony nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez niego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Świadczenia nie przysługują także ubezpieczonemu, który w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczynił się znacznie do wypadku.
Gdyby ubezpieczony odmówił poddania się badaniu zawartości alkoholu, środków odurzających lub psychotropowych, w organizmie lub przez swoje zachowanie uniemożliwił przeprowadzenie takiego badania, prawo do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego mu nie przysługuje. Przyznanie prawa do tych świadczeń może nastąpić, jeśli ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny uniemożliwiające poddanie się temu badaniu.
Jeżeli ktoś nie otrzyma zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego, a jest objęty ubezpieczeniem chorobowym, to może się starać o zasiłek z tego ubezpieczenia. Dostanie wówczas:
• zasiłek chorobowy po upływie 180 dni okresu wyczekiwania,
• zasiłek chorobowy począwszy od 6 dnia orzeczonej niezdolności do pracy, jeżeli niezdolność ta została spowodowana nadużyciem alkoholu,
• zasiłek chorobowy w wysokości 80 proc. lub 70 proc. podstawy wymiaru zasiłku, o ile nie będą miały miejsca okoliczności dające prawo do zasiłku chorobowego w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru,
• świadczenie rehabilitacyjne w wysokości 90 lub 75 proc. podstawy wymiaru, jeśli nie zajdą okoliczności dające prawo do świadczenia w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru.
Małgorzata Piasecka-Sobkiewicz
malgorzata.piasecka@infor.pl