Osobie zgłoszonej do ubezpieczenia chorobowego w zależności od okoliczności przysługują zasiłki, m.in. chorobowy. Kto i na jakich zasadach ma prawo do zasiłków? Zależy to od tytułu i długości okresu, z jakiego podlega ubezpieczeniu chorobowemu.
Świadczenia pieniężne i zasady podlegania ubezpieczeniu chorobowemu zostały zawarte w ustawie z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267) zwanej „ustawą chorobową”.
Ubezpieczeniu chorobowemu podlega się w okresie: trwania stosunku pracy, wykonywania umowy zlecenia lub innych umów uregulowanych w kodeksie cywilnym lub prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej.
Kto podlega ubezpieczeniu
W ustawie z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. nr 137, poz. 887 z późn. zm.) wymieniono osoby, które podlegają ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo lub dobrowolnie.
Obowiązek lub dobrowolność opłacania składki na ubezpieczenie chorobowe ma znaczenie przy ustalaniu prawa do zasiłków. Aby móc wypłacić zasiłki z ubezpieczenia chorobowego, należy ustalić, kto ma prawo do wypłaty zasiłków.
Zasiłki wypłacają:
• Zakład Ubezpieczeń Społecznych,
• pracodawcy lub zleceniodawcy na dany rok, pod warunkiem że na dzień 30 listopada poprzedniego roku zgłaszały do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 osób (przykład 1).
PRZYKŁAD 1
Pracodawca na dzień 30 listopada 2005 roku zatrudniał 17 pracowników i 5 zleceniobiorców. Pracownicy obowiązkowo podlegają ubezpieczeniu chorobowemu. Do ubezpieczenia chorobowego z tytułu umów zlecenia zgłosiły się 2 osoby. W tym przypadku pracodawca nie ma prawa wypłacać zasiłków chorobowych w 2006 roku, gdyż, mimo że na dzień 30 listopada 2006 roku miał 22 ubezpieczonych, ubezpieczeniu chorobowemu podlegało tylko 19 osób.
Zasiłek chorobowy
Zasiłek chorobowy jest najpopularniejszym zasiłkiem z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, gdyż jest wypłacany z tytułu niezdolności do pracy z powodu choroby.
Zasady przyznawania i wypłacania zasiłku zostały uregulowane w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późn. zm.) i w ustawie chorobowej. Do zasiłku chorobowego mają prawo wszyscy zgłoszeni do ubezpieczenia chorobowego.
Okres wyczekiwania
Okres wyczekiwania jest jednym z warunków, które mają wpływ przy ustalaniu prawa do zasiłku chorobowego. W przypadku osób obowiązkowo zgłoszonych do ubezpieczenia chorobowego okres wyczekiwania trwa 30 dni. Do ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była dłuższa, lecz powstała w wyniku urlopu wychowawczego, urlopu bezpłatnego lub odbywania czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Istnieją jednak wyjątki od tej reguły, a mianowicie prawo od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego przysługuje:
• absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali zgłoszeni do ubezpieczenia w ciągu 90 dni od ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu studiów wyższych;
• poszkodowanym w wypadku w drodze do lub z pracy;
• osobom legitymującym się wcześniejszym, przynajmniej 10-letnim stażem obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego; do tych 10 lat wlicza się również okres podlegania ubezpieczeniom społecznym przed 1 stycznia 1999 roku bez względu na przerwy w tym ubezpieczeniu.
Zasiłek chorobowy przysługuje po rozwiązaniu stosunku pracy, jeżeli choroba trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i rozpoczęła się nie później niż w ciągu 14 dni od rozwiązania stosunku pracy, 3 miesięcy w razie choroby zakaźnej, której objawy ujawniają się w okresie dłuższym niż 14 dni.
Dla osób zgłoszonych dobrowolnie do ubezpieczenia chorobowego okres wyczekiwania wynosi 180 dni, a więc jest aż 6-krotnie dłuższy od ubezpieczenia obowiązkowego. Dla osób, które dobrowolnie się zgłosiły do ubezpieczenia chorobowego, wysokość podstawy wymiaru składki została ograniczona do 250 proc. przeciętnego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału. Ubezpieczeniem chorobowym dobrowolnym osoba jest obejmowana od dnia wskazanego we wniosku w przypadku, gdy zgłoszenie do ubezpieczeń emerytalnych i rentowych zostało złożone w ciągu 7 dni od daty powstania obowiązku.
WAŻNE
Wynagrodzenie chorobowe stanowi podstawę wymiaru składki na ubezpieczenia zdrowotnego. Wynagrodzenia chorobowe w wysokości do 100 proc. wynagrodzenia pracownika nie stanowi podstawy wymiaru składki na ubezpieczenia społeczne.
Prawo do wynagrodzenia chorobowego przysługuje tylko w przypadku gdy pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego.
Tylko dla pracowników
Prawo do wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy z powodu choroby zostało określone art. 92 kodeksu pracy. Pracownik ma prawo do wynagrodzenia chorobowego płatnego ze środków pracodawcy przez 33 dni w ciągu roku kalendarzowego. Kwota wynagrodzenia stanowi 80 proc. wynagrodzenia, chyba że przepisy obowiązujące u pracodawcy przewidują wyższe wynagrodzenie z tego tytułu.
Od 34 dnia niezdolności do pracy pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy wypłacany z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. W przypadku okresu niezdolności do pracy, która miała miejsce na przełomie roku, pracodawca może mieć problem, czy pracownik w nowym roku ma prawo do wynagrodzenia chorobowego czy już do zasiłku chorobowego. Należy pamiętać, że wypłacamy pracownikowi w nowym roku takie świadczenie, jakie było wypłacane w starym roku.
Zasady dla wszystkich
Okres przebywania na zasiłku chorobowym trwa przez 182 dni niezdolności do pracy, w przypadku gruźlicy 270 dni. Do okresu zasiłkowego wlicza się czas poprzedniej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa między nimi nie przekracza 60 dni. Nie wlicza się jednak zwolnień lekarskich przypadających podczas wyczekiwania. Zasiłek chorobowy przysługuje za każdy dzień niezdolności do pracy, nie wyłączając dni wolnych od pracy. Tak więc za niepracujące soboty i niedziele oraz święta należy się zasiłek chorobowy.
Zasiłek chorobowy przysługuje w wysokości 80 proc. podstawy wymiaru lub 70 proc. za czas pobytu w szpitalu. W przypadku gdy osoba jest niezdolna do pracy podczas ciąży lub wskutek wypadku w drodze lub z pracy albo w wyniku poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów zasiłek chorobowy przysługuje w wysokości 100 proc.
Podstawą do naliczenia zasiłku chorobowego jest zwolnienie lekarskie, które osoba jest zobowiązana dostarczyć organowi wypłacającemu w terminie 7 dni od dnia wystawienia. W przypadku niedotrzymania terminu zasiłek zostaje pomniejszony o 25 proc. należnego zasiłku za każdy dzień zwłoki (nie dotyczy wynagrodzenia chorobowego).
Zasiłek chorobowy nie przysługuje za pierwsze 5 dni niedyspozycji, jeżeli nastąpiła ona z powodu nadużycia alkoholu.
Zasiłek chorobowy nie przysługuje za czas zwolnienia lekarskiego przypadającego podczas urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego, tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem odpłatnego wykonywania pracy w czasie odbywania kary. Jeżeli podczas zwolnienia ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia, to w takim przypadku zasiłek również nie jest należny.
Podstawa wymiaru zasiłku
Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone pracownikowi za 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc zachorowania. W taki sam sposób ustala się również podstawę wynagrodzenia chorobowego. Od 1 lipca 2004 roku podstawy wymiaru zasiłków nie ustala się na nowo, jeżeli między okresami pobierania zasiłków tego samego lub innego rodzaju nie było przerwy albo była, ale krótsza niż 3 miesiące (przykład 2).
PRZYKŁAD 2
Pracownica urodziła dziecko w dniu 1 marca 2006 roku. Do dnia porodu przebywała na zwolnieniu lekarskim. Podstawę do zasiłku macierzyńskiego będzie stanowić podstawa do zasiłku chorobowego, który otrzymywała przed porodem.
Podstawą zasiłku chorobowego jest przychód pracownika stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe, pomniejszony o składki społeczne, finansowany przez ubezpieczonego (tj. emerytalna, rentowe i chorobowe – 18,71 proc.). W przypadku gdy został przekroczony limit 30-krotności na składki emerytalne i rentowe, od wynagrodzenia odejmuje się jedynie 2,45 proc. składki chorobowej.
WAŻNE
W przypadku zleceniobiorców do podstawy wymiaru zasiłku przyjmuje się przychód z 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc niezdolności do pracy.
Uzupełnianie wynagrodzenia
Gdy pracownik zachorował, a nie przepracował u danego pracodawcy 12 miesięcy kalendarzowych, podstawę wymiaru zasiłku stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie, za pełne miesiące kalendarzowe ubezpieczenia. Jeżeli choroba powstała w pierwszym miesiącu pracy, podstawę ustala się z wynagrodzenia, które pracownik osiągnąłby, gdyby pracował pełny miesiąc. W takim przypadku podstawą zasiłku jest wynagrodzenie:
• określone w umowie o pracę lub innym dokumencie, na podstawie którego powstał stosunek pracy;
• jeżeli przepracował choćby dzień – wynagrodzenie miesięczne, obliczone przez podzielenie wynagrodzenia osiągniętego za przepracowane dni robocze przez liczbę dni przepracowanych oraz pomnożenie przez liczbę dni, które pracownik był obowiązany przepracować w tym miesiącu;
• jeżeli pracownik nie osiągnął żadnego wynagrodzenia – kwota zmiennych składników w przeciętnej miesięcznej wysokości, wypłacona za miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy zatrudnionym na takim samym lub podobnym stanowisku pracy u pracodawcy, u którego przysługuje zasiłek chorobowy.
Przeciętne miesięczne wynagrodzenie ustala się dzieląc wynagrodzenie pracownika przez liczbę miesięcy, w których wynagrodzenie to otrzymał.
W przypadku gdy w okresie przyjmowanym do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku pracownik nie osiągnął wynagrodzenia wskutek usprawiedliwionej nieobecności w pracy, przy ustaleniu podstawy zasiłku wyłącza się wynagrodzenia za miesiące przepracowanie mniej niż w połowie obowiązującego czasu, przyjmuje się po uzupełnieniu wynagrodzenie z miesięcy, w których przepracował co najmniej połowę obowiązującego czasu pracy.
Należy pamiętać, że podwyżka, która została przyznana pracownikowi podczas pobierania zasiłku chorobowego, nie ma wpływu na wysokość zasiłku. Zmiana mająca wpływ na wysokość zasiłku musi się wiązać z podwyższeniem lub obniżeniem wymiaru czasu, np. zmiana etatu (przykład 3).
PRZYKŁAD 3
Pracownik w okresie od 1 lutego do 31 maja 2005 roku pracował na pół etatu. Od 1 czerwca 2005 roku pracownik pracował na cały etat. W dniu 3 sierpnia 2005 roku stał się niezdolny do pracy. Do podstawy zasiłku został przyjęty czerwiec i lipiec, gdyż od czerwca pracownikowi zmienił się wymiar czasu pracy.
Przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego zleceniobiorcy nie stosuje się zasad uzupełniania.
Tomasz Podgórski
Podstawa prawna
• Art. 6 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. nr 137, poz. 887 z późn. zm.).
• Art. 1, art. 4, art. 6 ust. 1, art. 7-8, art. 11, art. 12 ust. 1, art. 15-16 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267).
• Art. 92 ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późn. zm.).