Ubezpieczeniem wypadkowym objęte są wszystkie osoby prowadzące działalność, które z działalności podlegają obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym. Podlegają im również osoby, dla których działalność jest tytułem do dobrowolnych ubezpieczeń emerytalnego i rentowych, i do nich przystąpiły.
Osoba prowadząca działalność gospodarczą podlega z tego tytułu obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu, rentowym, wypadkowemu oraz zdrowotnemu. Obowiązek ubezpieczeń istnieje w okresie od dnia rozpoczęcia do dnia zaprzestania wykonywania działalności. Natomiast ubezpieczenie chorobowe jest dla niej dobrowolne (przykład 1).
PRZYKŁAD 1: OBOWIĄZKOWA SKŁADKA WYPADKOWA
Czytelnik jest zatrudniony na podstawie umowy o pracę i otrzymuje wynagrodzenie wyższe od minimalnego. Od 15 stycznia rozpoczął on prowadzenie działalności gospodarczej. Z uwagi na równoczesne zatrudnienie, z działalności ubezpieczenia emerytalne i rentowe są dla niego dobrowolne.
Jeżeli z tytułu prowadzonej działalności przystąpi on do dobrowolnych ubezpieczeń emerytalnego i rentowych, z działalności będzie również podlegał ubezpieczeniu wypadkowemu.
Osoba, która z działalności jest objęta ubezpieczeniem wypadkowym, w sytuacji gdy ulegnie wypadkowi przy pracy ma prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego.
Rodzaje świadczeń
Z tytułu wypadku lub choroby zawodowej przysługują następujące świadczenia:
- Zasiłek chorobowy - dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową,
- Świadczenie rehabilitacyjne - dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy,
- Jednorazowe odszkodowanie - dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,
- Jednorazowe odszkodowanie - dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty,
- Renta z tytułu niezdolności do pracy - dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku lub choroby zawodowej,
-Renta szkoleniowa - dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie, spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową,
- Renta rodzinna - dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku lub choroby zawodowej,
- Dodatek pielęgnacyjny,
- Pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne.
Ustalenie okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy w trakcie prowadzenia działalności gospodarczej dokonuje w karcie wypadku ZUS. Prowadzący działalność, który uległ wypadkowi, niezwłocznie powinien zawiadomić o tym ZUS. Zdarzenie zostaje uznane za wypadek przy pracy po ustaleniu jego okoliczności i przyczyn w szczególności przez:
- zabezpieczenie miejsca wypadku w sposób pozwalający odtworzyć jego okoliczności,
- dokonanie oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn i innych urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych oraz zbadanie warunków wykonywania pracy i innych okoliczności, które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku,
- przesłuchanie poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala,
- przesłuchanie świadków wypadku,
- zebranie innych dowodów dotyczących wypadku, uznanych za niezbędne.
Po ustaleniu okoliczności oraz przyczyn wypadku, jednak nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania informacji o wypadku, ZUS sporządza kartę wypadku. Poszkodowany lub uprawniony do odszkodowania jednorazowego członek jego rodziny może zgłosić uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w karcie wypadku.
Ubezpieczonemu, który uległ wypadkowi przy pracy (i podlegał ubezpieczeniu wypadkowemu) przysługują świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego, bez względu na to, czy przystąpił lub nie do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Prawo do świadczeń nie jest również uzależnione od okresu podlegania ubezpieczeniu, tzn. nie ma okresu wyczekiwania jak przy zasiłkach chorobowych z ubezpieczenia chorobowego. Wobec tego ubezpieczony, który ubezpieczeniu temu podlegał przez okres krótszy niż 180 dni i uległ wypadkowi nabędzie prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego (przykład 2).
PRZYKŁAD 2: ŚWIADCZENIA BEZ OKRESU WYCZEKIWANIA
Czytelnik od 2 stycznia prowadzi działalność gospodarczą, z której obowiązkowo podlega ubezpieczeniom emerytalnemu, rentowym, wypadkowemu oraz zdrowotnemu. W dniu 15 stycznia podczas wykonywania działalności uległ wypadkowi.
Jeżeli zdarzenie to zostanie uznane za wypadek przy pracy, będą mu przysługiwały świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego.
Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują, jeżeli w dniu wypadku osoba prowadząca działalność ma zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł. Świadczenia te nie przysługują do czasu uregulowania zadłużenia.
Jeżeli spłata zadłużenia nastąpi w terminie 6 miesięcy od dnia wypadku, świadczenia przysługują za okres wcześniejszy. Należy podkreślić, że prawo do niektórych świadczeń (np. zasiłku chorobowego czy świadczenia rehabilitacyjnego, jednorazowego odszkodowania) przedawnia się, jeżeli zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu sześciu miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie tych świadczeń z tytułu choroby zawodowej (przykład 3).
PRZYKŁAD 3: GDY PRZEDSIĘBIORCA ZALEGA ZE SKŁADKAMI
Czytelnik prowadzi działalność gospodarczą i z tego tytułu podlega obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnemu, rentowym, wypadkowemu oraz zdrowotnemu. W dniu 15 stycznia uległ wypadkowi przy pracy i przebywa na zwolnieniu lekarskim. Z tytułu nieopłaconych składek na ubezpieczenia społeczne ma on zadłużenie w wysokości 450 zł.
Wobec tego ZUS nie wypłaci mu świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego do czasu uregulowania zadłużenia. Jeżeli w terminie 6 miesięcy zadłużenie nie zostanie uregulowane prawo do niektórych świadczeń ulegnie przedawnieniu (np. zasiłku, świadczenia rehabilitacyjnego, jednorazowego odszkodowania).
Ubezpieczony nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, jeżeli wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.
Prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego dla osób prowadzących działalność gospodarczą jest ustalane i wypłacane przez jednostki terenowe ZUS-u.
ZUS odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku nieuznania w karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy. Odmowa przyznania świadczeń następuje w drodze decyzji, od której przysługuje prawo wniesienia odwołania do sądu.
ENCYKLOPEDIA PRAWA
- Wypadek przy pracy - nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło podczas wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej.
- Choroba zawodowa - choroba określona w wykazie chorób zawodowych, o którym mowa w art. 237 par. 1 pkt 2 kodeksu pracy, jeżeli została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy lub sposobem wykonywania pracy.
PODSTAWA PRAWNA
- Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. nr 199, poz. 1673 z późn. zm.).
- Rozporządzenie ministra pracy i polityki społecznej z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz.U. nr 236, poz. 1992).
Michał Jarosik