Dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobom posiadającym prawo do emerytury lub renty, które zostały uznane za całkowicie niezdolne do pracy oraz niezdolne do samodzielnej egzystencji lub ukończyły 75 lat. Wyjątek od tej zasady dotyczy jedynie osób uprawnionych do renty lub emerytury przebywających w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym. Tym osobom bowiem dodatek pielęgnacyjny nie przysługuje, chyba że przebywają poza placówką przez więcej niż dwa tygodnie w miesiącu.
Niezdolność do pracy
Niezdolna do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu. Całkowicie niezdolna do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy.
Warto też zaznaczyć, że przy ocenie stopnia i przewidywanego okresu niezdolności do pra-cy oraz rokowania co do odzyskania zdolności do pracy uwzględnia się stopień naruszenia sprawności organizmu oraz możliwości przywrócenia niezbędnej sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji. Brana jest też pod uwagę możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy, a także celowość przekwalifikowania zawodowego, przy uwzględnieniu rodzaju i charakteru dotychczas wykonywanej pracy, poziomu wykształcenia, wieku i predyspozycji psychofizycznych danej osoby.
Samodzielna egzystencja
Niezdolność do samodzielnej egzystencji została natomiast zdefiniowana jako spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Trzeba jednak odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza.
Wszystkie te czynniki łącznie wyczerpują treść terminu niezdolność do samodzielnej egzystencji. Podobnie też wypowiadał się Sąd Apelacyjny w Katowicach w uzasadnieniu wyroku z 21 lutego 2002 r. (III AUa 1333/01, OSA 2003/7/28). Natomiast w wyroku z 27 kwietnia 2000 r. (III AUa 190/00, OSA 2001/12/44) SA w Katowicach stwierdził, że do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, przynoszenie w tym celu wiader z węglem, podstawowe prace porządkowe niewymagające wysiłku fizycznego i prac na wysokości.
Dla uzyskania prawa do dodatku pielęgnacyjnego trzeba w razie sporu udowodnić, że ze względu na stan zdrowia niezbędna jest pomoc i opieka innej osoby, że konieczność pomocy i opieki ma charakter stały lub długotrwały oraz że ta pomoc i opieka dotyczy podstawowych potrzeb życiowych.
Rola lekarza orzecznika
W praktyce oceny stanu zdrowia danej osoby dokonuje lekarz orzecznik ZUS, który w swoim orzeczeniu stwierdza, czy jest ona całkowicie niezdolna do pracy oraz do samodzielnej egzystencji. Od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS istnieje możliwość wniesienia sprzeciwu do komisji lekarskiej ZUS.
Odwołanie do sądu
W oparciu o orzeczenie lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej ZUS wydaje decyzję, w której przyznaje lub odmawia prawa do dodatku pielęgnacyjnego. Od tej decyzji osoba niezadowolona z rozstrzygnięcia ZUS może złożyć w terminie miesiąca odwołanie do sądu ubezpieczeń społecznych. Sąd rozstrzygając tego rodzaju sprawy zwykle korzysta z pomocy biegłych sądowych - lekarzy, którzy po zapoznaniu się z dokumentacją lekarską oraz po zbadaniu osoby ubiegającej się o dodatek wydają opinię dotyczącą jej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji. Istotne jest przy tym, że osoba odwołująca się do sądu jest w zasadzie zwolniona od ponoszenia kosztów sądowych, czyli nie ponosi kosztów opinii lekarskiej również w razie oddalenia jej odwołania.
PRZYKŁAD: ODMOWA WYPŁATY DODATKU
Jolanta J. cierpiała na migrenoepilepsję. Schorzenie to powodowało okresową całkowitą niezdolność do pracy. Pomimo występujących dolegliwości była ona jednak osobą sprawną fizycznie i nie wymagała stałej opieki i pomocy innych osób w zaspokajaniu swoich podstawowych potrzeb życiowych. Mogła np. samodzielnie dokonywać zakupów i gotować posiłki. ZUS wydał więc decyzję odmawiającą jej dodatku pielęgnacyjnego. Jolanta J. odwołała się do sądu. Sąd po zapoznaniu się z opiniami biegłych: neurologa i psychiatry, którzy wykluczyli, by schorzenia te skutkowały niezdolnością do samodzielnej egzystencji, oddalił jej odwołanie, uznając, że decyzja ZUS była prawidłowa.
Ważne!
Dodatek pielęgnacyjny przysługuje do emerytury lub renty. Jeśli zatem wypłata tych świadczeń zostanie zawieszona, dodatek nie będzie wypłacany
Ryszard Sadlik
sędzia Sądu Rejonowego w Kielcach
Podstawa prawna
Art. 12, 13 ust. 5 i 75 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353 ze zm.).