Zasady oraz tryb dochodzenia roszczeń wynikających z tzw. zdarzeń medycznych został szczegółowo uregulowany w rozdziale 13a ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, Dz.U. 2016 poz. 186 (dalej: Ustawa).
Definicja zdarzenia medycznego
Warto pamiętać, że nowe przepisy dotyczące pozasądowego dochodzenia zadośćuczynienia lub odszkodowania mają zastosowanie jedynie do tzw. zdarzeń medycznych, które nastąpiły po 1 stycznia 2012 r. Pojęcie to nie występuje w innych regulacjach prawnych i w Ustawie jest rozumiane, jako zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta albo jego śmierć będące następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną:
- diagnozy, jeśli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby;
- leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego,
- zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego.
Prawo do świadczeń zdrowotnych w Polsce na podstawie EKUZ
Nie wszyscy jednak pacjenci lub ich spadkobiercy mogą skorzystać z tego mechanizmu, ponieważ przepisy w zakresie dochodzenia odszkodowania i zadośćuczynienia dotyczą zdarzeń medycznych będących następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych tylko i wyłącznie w szpitalu w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej1.
Wymogi formalne wniosku do wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych
Każdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy bądź (w przypadku śmierci pacjenta) spadkobierca, może złożyć wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego do wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych właściwej ze względu na siedzibę szpitala. Siedzibą komisji jest siedziba właściwego urzędu wojewódzkiego.
Wniosek do wojewódzkiej komisji o ustalenie zdarzenia medycznego można złożyć w terminie 1 roku od dnia, w którym podmiot zainteresowany jego złożeniem dowiedział się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia albo nastąpiła śmierć pacjenta. Bez względu na powyższe, termin ten nie może być dłuższy niż 3 lata od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie skutkujące zakażeniem, uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia albo śmiercią pacjenta. W przypadku składania wniosku przez spadkobierców pacjenta powyższy termin nie biegnie do dnia zakończenia postępowania spadkowego.
Wniosek podlega opłacie w wysokości 200 PLN, która powinna zostać uiszczona na rachunek właściwego urzędu wojewódzkiego i podlega zaliczeniu na poczet kosztów postępowania przed wojewódzką komisją2.
Wniosek powinien zawierać następujące informacje, przy czym na stronach internetowych poszczególnych urzędów wojewódzkich znajdują się gotowe do pobrania formularze:
- dane pacjenta (imię i nazwisko, data urodzenia, PESEL bądź seria i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość) lub imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego bądź imiona i nazwiska wszystkich spadkobierców wraz ze wskazaniem, który z nich będzie ich reprezentował przed komisją,
- adres do doręczeń,
- dane podmiotu leczniczego prowadzącego szpital (nazwa, adres siedziby i szpitala),
- uzasadnienie zawierające uprawdopodobnienie zdarzenia oraz szkody majątkowej lub niemajątkowej,
- przedmiot tj. czy wniosek dotyczy zakażenia, uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia czy śmierci pacjenta,
- propozycję odszkodowania nie wyższą niż: 100 tys. zł (zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia), 300 tys. zł (śmierć).
Do wniosku należy ponadto dołączyć dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku, potwierdzenie uiszczenia opłaty oraz postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w sytuacji, gdy wniosek składa, co najmniej jeden z nich. Wniosek niekompletny i nienależycie opłacony jest zwracany wnioskodawcy bez rozpatrzenia.
Postępowanie przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych
Postępowanie, który toczy się przed wojewódzką komisją ma służyć ustaleniu, czy zdarzenie, którego następstwem była szkoda majątkowa lub niemajątkowa, stanowiło zdarzenie medyczne, czy nie. Wojewódzka komisja po naradzie wydaje orzeczenie o zdarzeniu medycznym albo jego braku, wraz z uzasadnieniem. Orzeczenie zapada większością, co najmniej trzech czwartych głosów w obecności wszystkich członków składu orzekającego.
W terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia wraz z uzasadnieniem podmiotowi składającemu wniosek, kierownikowi podmiotu leczniczego prowadzącego szpital oraz ubezpieczycielowi przysługuje prawo złożenia umotywowanego wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy. Należy pamiętać, że do zadań komisji nie należy przyznanie odszkodowania czy zadośćuczynienia. To ubezpieczyciel za pośrednictwem wojewódzkiej komisji przedstawia podmiotowi składającemu wniosek, propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia. Ubezpieczyciel, za pośrednictwem wojewódzkiej komisji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia orzeczenia wojewódzkiej komisji o zdarzeniu medycznym wydanego w wyniku złożenia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy przedstawia podmiotowi składającemu wniosek, propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia. Propozycja nie może być wyższa niż maksymalna wysokość odszkodowania i zadośćuczynienia, czyli maksymalna wysokość świadczenia (odszkodowania i zadośćuczynienia) z tytułu jednego zdarzenia medycznego w odniesieniu do jednego pacjenta w przypadku:
- zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta - wynosi 100.000 zł,
- śmierci pacjenta - wynosi 300.000 zł.
Prawo do ponadstandardowych świadczeń zdrowotnych
Jeżeli ubezpieczyciel nie przedstawi propozycji w terminie, jest obowiązany do wypłaty w wysokości określonej we wniosku. wojewódzka komisja wystawia zaświadczenie, które stanowi tytuł wykonawczy i w którym stwierdza złożenie wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego, wysokość odszkodowania lub zadośćuczynienia oraz fakt nieprzedstawienia propozycji przez ubezpieczyciela. Podmiot składający wniosek ma możliwość przyjęcia bądź odrzucenia propozycji ubezpieczyciela w ciągu 7 dni od dnia jej otrzymania. W sytuacji jej przyjęcia podmiot składający wniosek składa oświadczenie o zrzeczeniu się wszelkich roszczeń o odszkodowanie i zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę mogących wynikać ze zdarzeń uznanych przez wojewódzką komisję za zdarzenie medyczne w zakresie szkód, które ujawniły się do dnia złożenia wniosku. W przypadku jej odrzucenia pozostaje droga sądowa w celu dochodzenia roszczeń, czyli np. wniesienie pozwu.
Autorem jest: Kancelaria Prawna Skarbiec, specjalizująca się w przeciwdziałaniu bezprawiu urzędniczemu i w kontrolach podatkowych
________________
1 Zgodnie z treścią art. 2 paragraf 1 pkt. 9 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2013.217), szpital to przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego, w którym podmiot ten wykonuje działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne. Przez świadczenie szpitalne rozumie się wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych; świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia udzielane z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin (art. 2 paragraf 1 pkt. 11 w/w ustawy).
2 W przypadku orzeczenia o braku zdarzenia medycznego, koszty postępowania przed komisją ponosi wnioskodawca. W przypadku orzeczenia o zdarzeniu medycznym koszty ponosi podmiot leczniczy prowadzący szpital (nawet sytuacji, gdy wnioskodawca nie zaakceptuje przedstawionej propozycji wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia).W przypadku nieprzedstawienia przez ubezpieczyciela w terminie propozycji odszkodowania i zadośćuczynienia – koszty ponosi ubezpieczyciel