O ile omawiane powyżej przepisy nie wzbudzały większych kontrowersji i problemów interpretacyjnych i praktycznych – o tyle zupełnie inaczej sytuacja wygląda przy art. 11 u.o.z.p. Stanowi on, że „Świadectwo o stanie zdrowia osoby z zaburzeniami psychicznymi, orzeczenie, opinię lub skierowanie do innego lekarza lub psychologa albo zakładu opieki zdrowotnej – lekarz może wydać wyłącznie na podstawie uprzedniego osobistego zbadania tej osoby. Skierowanie do szpitala psychiatrycznego wydawane jest w dniu badania, a jego ważność wygasa po upływie 14 dni”.
Kluczowy problem to konieczność osobistego zbadania pacjenta. Każde badanie psychiatryczne zmierza do ustalenia, jaki jest aktualny stan zdrowia psychicznego pacjenta. Klasyczne badanie psychiatryczne obejmuje wywiad podmiotowy (tzw. fachowo autoanamnezę) oraz wywiad przedmiotowy, czyli dane zewnętrzne uzyskane nie bezpośrednio od chorego, lecz od jego rodziny, współmieszkańców czy tych, którzy sprawują nad nim bezpośrednią opiekę oraz mają z nim stały kontakt umożliwiający stałe obserwowanie.1
Z treści art. 11 u.o.z.p. wynika, że ustawodawca preferuje behawioralną metodę badania – oprócz wywiadu z pacjentem diagnosta go obserwuje. Z zachowania badanego można bowiem wiele dowiedzieć się o jego stanie zdrowia. Przykładowo chory cierpiący na natręctwa będzie stale wycierał ręce i „dezynfekował” otoczenie lub rozmawiał z niewidocznymi osobami, jeżeli ma omamy słuchowe.2
Typowe badanie psychiatryczne polega na wywiadzie z osobą chorą, tj. na prowadzeniu z pacjentem rozmowy.
Sam sposób przeprowadzenia wywiadu będzie uzależniony od wielu czynników: wieku pacjenta, jego wykształcenia, nastawienia do badającego.
Wywiad przedmiotowy jest o tyle trudny do przeprowadzenia, że osoby, z którymi lekarz rozmawia, nie zawsze podają wszystkie informacje. Czasami nie mówią o pewnych faktach w ich ocenie nieistotnych albo świadomie – chcąc je zataić.3
Zobacz również: Przymusowe leczenie psychiatryczne
Zbierając dane do wywiadu psychiatrycznego, badający przeważnie koncentruje się na:
- danych personalnych chorego – imię, nazwisko, data urodzenia, dane personalne rodziców, adres, wykształcenie, stan cywilny i rodzinny,
- informacjach o ogólnym stanie zdrowia badanego i jego krewnych, z uwzględnieniem informacji, dotyczących schorzeń psychicznych,
- informacjach o rodzinie, jej statusie społecznym i materialnym,
- informacjach o poszczególnych etapach życia, począwszy od okresu niemowlęcego osoby badanej, łącznie z danymi, dotyczącymi przebytych chorób, poprzez okres młodości, przebieg edukacji, okres dojrzewania, dojrzałość,
- przebiegu życia dorosłego, tj. wszystko, co dotyczy ewentualnego założenia rodziny, pracy, pożycia rodzinnego, zainteresowań,
- wszelkich informacjach o stanie zdrowia, wszystkich przebytych chorobach, leczeniu, hospitalizacjach,
- innych informacjach, które mogą okazać się przydatne do postawienia prawidłowej diagnozy.
Orzeczenie lekarskie wydawane jest po przeprowadzeniu badania na podstawie analizy wszystkich danych, jakimi dysponuje lekarz.4 Musi ono zawierać uzasadnienie diagnozy, tj. wskazanie tych okoliczności, na podstawie których postawiono konkretną diagnozę.5
Zmiana wprowadzona nowelizacją u.o.z.p. z 2010 r. przewiduje, iż okres 14 dni, o którym mowa w art. 11.1 u.o.z.p., ulega przedłużeniu o czas oczekiwania na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego pod warunkiem wpisania na listę oczekujących na udzielenie świadczenia, określonego w art. 20 ustawy z 27.8.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych6, w terminie 14 dni od daty wystawienia skierowania.
Skierowanie do szpitala psychiatrycznego może wydać nie tylko lekarz psychiatra. W sytuacji nagłej osobą wystawiającą skierowanie do szpitala często jest i będzie „inny lekarz” (np. lekarz pogotowia ratunkowego lub podstawowej opieki zdrowotnej).
Zobacz również serwis: Prawa pacjenta
Sposób każdego badania determinowany jest przez art. 12 u.o.z.p. Stanowi on, że „przy wyborze rodzaju i metod postępowania leczniczego bierze się pod uwagę nie tylko cele zdrowotne, ale także interesy oraz inne dobra osobiste osoby z zaburzeniami psychicznymi i dąży do osiągnięcia poprawy stanu zdrowia w sposób najmniej dla tej osoby uciążliwy”. Przepis ten statuuje tzw. zasadę „najmniejszej uciążliwości”, która jest wyprowadzona z zasad ochrony psychicznie chorych i poprawy opieki psychiatrycznej przyjętych przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych w 1991 r., zgodnie z którymi każdy pacjent ma prawo do leczenia w warunkach jak najmniej ograniczających swobodę, przy zastosowaniu metody leczenia adekwatnej do jego potrzeb zdrowotnych7 .
Odwołanie do dóbr osobistych wskazuje na konieczność poszanowania w trakcie leczenia dóbr, o których była mowa w rozdziale I niniejszego opracowania.
O tym, jaka metoda jest najmniej uciążliwa, decyduje odczucie pacjenta, a nie lekarza. Przyjmuje się, że najbardziej uciążliwą metodą leczenia jest umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym. Najpowszechniej stosowaną metodą jest podawanie środków farmakologicznych, często połączone z psychoterapią.
Jak już wielokrotnie wspominano – u.o.z.p. kładzie szczególny nacisk na ochronę praw osoby chorej. Bardzo wyraźnie zasadę tę statuuje art. 13 u.o.z.p., z którego wynika, że „Osoba z zaburzeniami psychicznymi przebywająca w szpitalu psychiatrycznym lub w domu pomocy społecznej ma prawo do porozumiewania się bez ograniczeń z rodziną i innymi osobami; korespondencja takiej osoby nie podlega kontroli”.
Zobacz również: Czy można w domu opieki umieścić osobę bez jej zgody?
Nieudzielenie choremu wszystkich istotnych informacji odnośnie do stanu jego zdrowia, rokowań, metod leczenia i ich skutków może doprowadzić do odpowiedzialności lekarza.
W razie wyrządzenia pacjentowi szkody (krzywdy) przy udzieleniu świadczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego cywilną odpowiedzialność ponosi świadczeniodawca jako kontrahent kasy chorych (Narodowego Funduszu Zdrowia). Takim świadczeniodawcą może być także lekarz lub grupowa praktyka lekarska, jeżeli udzielenie świadczenia zdrowotnego jest realizacją kontraktu z „kasą”. Do cywilnej odpowiedzialności świadczeniodawcy stosuje się reżim kontraktowy (art. 471 k.c.) z wyłączeniem zbiegu odpowiedzialności (art. 443 k.c.), co wynika z natury i charakteru zobowiązaniowego stosunku opieki zdrowotnej między świadczeniodawcą a pacjentem. Wina lekarza ustalona w procesie karnym nie przesądza podstaw i zakresu odpowiedzialności świadczeniodawcy, który może powoływać się na wszelkie okoliczności wyłączające lub ograniczające jego odpowiedzialność cywilną (art. 11 k.p.c.).
Osoba chora ma prawo do kontaktu z rodziną, przy czym jeżeli nie jest możliwa bezpośrednia styczność z bliskimi, to zawsze musi ona mieć możliwość stałego kontaktu chociażby korespondencyjnego czy przez Internet. Pacjent ma też prawo do tajemnicy korespondencji.
Art. 14 u.o.z.p. przewiduje możliwość urlopowania pacjenta, w przypadku gdy stan jego zdrowia pozwala na pobyt poza środowiskiem szpitalnym. Stanowi on, że „osoba z zaburzeniami psychicznymi leczona w szpitalu psychiatrycznym może uzyskać zgodę ordynatora na okresowe przebywanie poza szpitalem bez wypisywania jej z zakładu, jeżeli nie zagraża to jej życiu albo życiu i zdrowiu innych osób”. Te swego rodzaju przepustki umożliwiają chociażby czasowy powrót pacjenta do środowiska rodzinnego, co może mieć duże znaczenie terapeutyczne. Chory nawiązuje więzi z bliskimi, integruje się z rodziną. Jednocześnie jest to dla niego sprawdzian możliwości samodzielnego egzystowania poza szpitalem. Warunkiem sine qua non dla urlopowania chorego jest taki jego stan zdrowia, by nie zagrażał on sobie i innym. A zatem pacjent musi przyjmować leki i stosować się do wskazań lekarskich oraz mieć świadomość konieczności leczenia. Wypisanie pacjenta na przepustkę musi być poprzedzone badaniem i uzależnione jest od zgody ordynatora oddziału. Konieczne jest bowiem wyeliminowanie sytuacji, w których pobyt poza placówką miałby niekorzystny wpływ na życie i zdrowie zarówno pacjenta, jak i innych osób, w szczególności jego rodziny. Okres pobytu na przepustce to zwykle 3 dni (w uzasadnionych przypadkach 7 dni).
Każdorazowo szpital musi posiadać informacje o tym, kiedy pacjent opuścił szpital, w jakim celu i na jakiej podstawie. Nie będzie naruszeniem tajemnicy lekarskiej poinformowanie rodziny pacjenta o jego stanie zdrowia czy konieczności zażywania leków. Co więcej, w razie potrzeby chory powinien otrzymać ze szpitala zapas niezbędnych medykamentów.
Jeżeli pobyt danej osoby w szpitalu związany jest z detencją i jest wynikiem orzeczenia sądowego – to sama zgoda ordynatora na przepustkę jest niewystarczająca i dodatkowo konieczna jest zgoda sądu.8
Oprócz samego leczenia osób z zaburzeniami psychicznymi dla prawidłowej opieki nad nimi niezbędna jest właściwa rehabilitacja. Rehabilitacja osoby z zaburzeniami psychicznymi powinna odbywać się na kilku płaszczyznach. Pierwszy szczebel to: najbliższe środowisko, rodzina, znajomi. To właśnie te osoby są dla chorego wsparciem, pomagają mu w powrocie do normalnego funkcjonowania. Drugi krąg to wszelkiego rodzaju stowarzyszenia wsparcia i samopomocy. Chory stykający się z innymi osobami, mającymi zbliżone problemy nie czuje się wyalienowany ze społeczeństwa, ma poczucie wspólnoty i oparcia w innych ludziach. Klasycznym przykładem mogą tu być grupy AA pomagające osobom z problemem alkoholowym. Trzecia kategoria podmiotów zajmujących się rehabilitacją osób chorych psychicznie to profesjonalne szpitale i placówki zdrowotnej.
Art. 15 u.o.z.p. stanowi, że: „Zajęcia rehabilitacyjne prowadzone w szpitalach psychiatrycznych i w domach pomocy społecznej nie mogą być podporządkowane celom gospodarczym. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej określa, w drodze rozporządzenia, sposób organizowania zajęć rehabilitacyjnych w szpitalach psychiatrycznych oraz sposób nagradzania uczestników zajęć”.
Zobacz również serwis: Opieka nad seniorem
Aktem prawnym konkretyzującym zasady rehabilitacji w szpitalach psychiatrycznych jest rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki społecznej z 20.10.1995 r. w sprawie organizowania zajęć rehabilitacyjnych w szpitalach psychiatrycznych i nagradzania uczestników tych zajęć.9
W zależności od rozmiarów placówki rehabilitacja może odbywać się w oddziałach całodobowych lub dziennych, na wyznaczonych stanowiskach pracy oraz w wyodrębnionych ośrodkach rehabilitacji. Szpitale psychiatryczne mające powyżej 150 łóżek mogą organizować zajęcia rehabilitacyjne na wyodrębnionych oddziałach rehabilitacji.
Oddziały dzienne mają tę zaletę, że pacjent nie zostaje całkowicie oderwany od środowiska rodzinnego i może być w stałym kontakcie z bliskimi.
Klasyczny zespół rehabilitacyjny składa się z lekarza psychiatry, psychologa, terapeuty zajęciowego pracownika socjalnego oraz przedstawiciela administracji szpitala. Zespół rehabilitacyjny ma za zadanie planowanie, koordynację i okresową ocenę skuteczności zajęć rehabilitacyjnych oraz ustalanie miejsc zajęć rehabilitacyjnych dla pacjentów. Rehabilitacja każdego pacjenta powinna przebiegać zgodnie z indywidualnym, ustalonym dla niego planem.
Szczególna rola przypada pracowniom terapii zajęciowej, które tworzone są w oddziałach dziennych i całodobowych. Zajęcia w takich pracowniach odbywają się przez 5 dni w tygodniu, po co najmniej 4 godziny dziennie. Ich celem jest podnoszenie sprawności psychofizycznej pacjenta, przystosowywanie go do życia w społeczeństwie, uświadamianie konieczności celowości leczenia, a jednocześnie przygotowanie do w miarę normalnego samodzielnego życia. W ramach terapii zajęciowej chorzy uczą się malować, rzeźbić, tworzą ceramikę. Warsztaty mogą polegać też na nauce tańca czy przygotowaniu małych form teatralnych, organizowaniu chóru itp. Chorych można też przystosowywać do samodzielnego życia przez uczenie ich prostych zawodów, które pozwolą im w przyszłości utrzymać się i znaleźć pracę. Klasycznym zajęciem może być nauka robienia szczotek, dziewiarstwo, kaletnictwo itp. Uczestniczący aktywnie w zajęciach rehabilitacyjnych otrzymują nagrody pieniężne. Wysokość nagrody wynosi 5 30% najniższego wynagrodzenia, określonego przez Ministra Pracy i Polityki Socjalnej na podstawie k.p. Nagrodę przyznaje i określa jej wysokość kierownik szpitala psychiatrycznego.
1. A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka, op.cit.
2. M. Jarosz, op.cit.
3. S. Dąbrowski, J. Jaroszyński, S. Pużyński, Psychiatria, Warszawa 1989.
4. M. Balicki, Prawa…
5. A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka, op.cit.
6. Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.
7. Ibidem.
8. J. Grajewski, L. Paprzycki, Kodeks postępowania karnego. Komentarz, Kraków 2003.
9. Dz.U. Nr 127, poz. 614.
Zobacz również serwis: Prawa pacjenta
Tekst pochodzi z poradnika Ochrona zdrowia psychicznego, Autor: Beata Turzańska-Szacoń, Wydawnictwo Gaskor.