Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 10 poz. 133

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 25 sierpnia 2007 r. na spadochronie Laser, na którym 12 skok wykonywał uczeń-skoczek, lat 32, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2".

2. Opis okoliczności wypadku:

Uczeń-skoczek wykonywał skok z wysokości 1000m, z samoczynnym otwarciem. Uczeń-skoczek po oddzieleniu się od samolotu, wykonał niekontrolowany obrót w prawo. Podczas procesu otwarcia czaszy głównej, prawe ramię ucznia-skoczka zostało wplątane w linki czaszy. W związku z niewielką deformacją, czasza wykonywała powolny obrót w prawo. Po chwili, uczeń-skoczek wyciągnął jeden przewód systemu wyczepienia i rozłączył zamek łączący prawą taśmę nośną z uprzężą. Uczeń-skoczek otworzył spadochron zapasowy, którego pilocik i taśma łącząca splątały się z czaszą główną. W takiej konfiguracji, uczeń-skoczek z dużą prędkością opadania i w obrotach zderzył się z ziemią. W wyniku zdarzenia uczeń-skoczek doznał poważnych obrażeń.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL", ustaliła, że przyczyną wypadku był błąd ucznia-skoczka polegający na niezgodnym z przyjętą i wyuczoną procedurą postępowaniu w zaistniałej sytuacji niebezpiecznej.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

- stres i ograniczona świadomość spowodowana bólem a w dalszej fazie skoku również ruchem obrotowym czaszy i ucznia-skoczka;

- niewielkie doświadczenie ucznia-skoczka.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego w z. T. Kądziołka, Wiceprezes Urzędu