Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 14 poz. 216

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 sierpnia 2006 r. na lotni Atlas18 pilotowanej przez ucznia-pilota, lat 30, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”

w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Podczas startu za wyciągarką, lotnia sterowana przez ucznia-pilota zaczęła przechylać się w lewą stronę. Przechył był początkowo niewielki i mógł być spowodowany niesymetrycznym ułożeniem ciała w stosunku do lotni lub podmuchem wiatru. Na komendę instruktora, wydaną przez radio „kierunek, popraw”, uczeń-pilot próbował skorygować tor lotu lotni, krótkotrwałym wychyleniem ciała w stosunku do lotni. Lotnia nadal skręcała w lewo, wówczas uczeń-pilot utratę kierunku próbował korygować wychyleniem prawej nogi w prawo, a nie całym ciałem. W trakcie próby korygowania zakrętu, uczeń-pilot prawdopodobnie wypchnął sterownicę lotni do przodu, co spowodowało utratę prędkości, przeciągnięcie aerodynamiczne lotni i bardzo gwałtowne pogłębienie zakrętu w lewo. Pomimo zaprzestania ciągu liny przez instruktora, operującego wyciągarką, ponawianych komend instruktora „kierunek, popraw, ściągnij”, uczeń-pilot nie zareagował. Lotnia, będąca w stromym opadaniu, zderzyła się z ziemią. W wyniku doznanych obrażeń, uczeń-pilot poniósł śmierć na miejscu.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła następujące przyczyny wypadku lotniczego:

3.1. brak reakcji ucznia-pilota na przechylenie lotni podczas wynoszenia na holu spowodowane lekko niesymetrycznym ułożeniem ciała lub podmuchem wiatru;

3.2. doprowadzenie do przeciągnięcia w wyniku, którego lotnia gwałtownie pogłębiła zakręt i utraciła sterowność.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Organizator szkolenia wprowadzi zmiany powodujące właściwy nadzór nad prowadzoną działalnością.

4.2. W świadectwie kwalifikacji instruktora, zgodnie z pkt 2.5.1.1 załącznika Nr 3 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 3 września 2003 r. w sprawie licencjonowania personelu lotniczego (Dz. U. Nr. 165 poz. 1603 z późn. zm.) wpisać ograniczenie do wykonywania lotów jedynie bez łączności radiowej.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Użytkownikom lotni, paralotni przypomina się o zakazie prowadzania łączności radiowej w zakresie częstotliwościach lotniczych bez odpowiednich uprawnień tj. co najmniej ograniczonego świadectwa radiotelefonisty.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński