Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 151

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 6 marca 2015 r. na samolocie Boeing 737-500, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”

w grupie przyczynowej: „E4 – Obsługa naziemna”

oraz

„Czynnik organizacyjny”

w grupie przyczynowej: „O5 – Działanie obsługi naziemnej”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 14 października 2016 r.

Lotnisko EPWR. Do zdarzenia doszło po zakończonym boardingu pasażerów, przed zamknięciem przednich drzwi pasażerskich. Nikt z pasażerów oraz personelu obsługującego w wyniku zdarzenia nie ucierpiał. Przebieg i okoliczności zdarzenia ustalono na podstawie informacji uzyskanych od osób obsługujących rękaw oraz zapisu z kamer monitoringu. Po zakończeniu czynności związanych z boardingiem pasażerów oraz przed zamknięciem drzwi przez stewardessę, osoba obsługująca rękaw pasażerski niezgodnie z procedurą wysunęła spod drzwi ich zabezpieczenie tzw. „safety shoe”. W chwili wyprostowywania pracownika, który trzymał zabezpieczenie w dłoni, rękaw gwałtownie opadł (ok. 45 cm w ciągu 1–2 sekund) opierając się na w pełni otwartych drzwiach samolotu. Po zaistnieniu zdarzenia osoba obsługująca rękaw odłożyła zabezpieczenie do przeznaczonej do tego kuwety. Obsługa rękawa nie użyła przycisku „emergency”, powodującego przerwanie wszystkich trwających operacji i całkowite unieruchomienie rękawa. Po przybyciu na miejsce osoby odpowiedzialnej za obsługę techniczną rękawów pasażerskich stwierdzono, że system automatyki ciągle działa próbując na bieżąco pozycjonować rękaw względem statku powietrznego. Po naciśnięciu przycisku awaryjnego zatrzymania doprowadzono do przerwania wszystkich trwających operacji i całkowitego unieruchomienia rękawa.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Usterka czujnika systemu automatycznego pozycjonowania, który wygenerował błędny sygnał powodujący gwałtowne obniżenie rękawa pasażerskiego.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.