Dzienniki Urzędowe - rok 2016 poz. 152

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 20 marca 2016 r. na samolocie Embraer 190 (E190), klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Wystąpienie zdarzenia „kolizja lub nieomal kolizja na ziemi lub w powietrzu z innym statkiem powietrznym, terenem lub przeszkodą” na TWY „M2” nastąpiło na wysokości stanowiska nr 17. W zdarzeniu brały udział samolot E190 oraz pojazd „FOLLOW ME”. Załoga samolotu E190 otrzymała zgodę na wypchanie i uruchomienie silników o 15:36 UTC. Wypychanie rozpoczęto o 15:37 UTC, ukończono o 15:40 UTC. Wydana instrukcja kołowania TWY „M2”, „M3” i „E” do THR 29, lecz ze względu na inny wypychany samolot ze stanowiska nr 23, KRL GND spytał „FOLLOW ME” o możliwość przeprowadzenia E190 przez stanowisko nr 40 do TWY „A”. O godz. 15:41 UTC samolot E190 ruszył, a w tym samym momencie przed samolotem dość gwałtownym manewrem podjechał pojazd „FOLLOW ME”, który skręcił następnie na stanowisko nr 40. Spowodowało to gwałtowne zatrzymanie przez załogę samolotu, która po wyjaśnieniu sytuacji z kontrolerem TWR kontynuowała kołowanie za pojazdem „FOLLOW ME”.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

1) czynnik ludzki. Opóźnienia w komunikacji radiowej oraz dążenie kierującego pojazdem „FOLLOW ME” KRLN do wykonania polecenia KRL TWR przed minięciem punktu zjazdu na stanowisko nr 40 przed kołującym samolotem;

2) wykonanie manewru na zbyt dużej prędkości i zbyt blisko samolotu;

3) dodatkowym czynnikiem było natężenie komunikacji radiowej, związane z dużym natężeniem ruchu statków powietrznych, które spowodowało opóźnienia w przekazywaniu i docieraniu informacji do adresatów.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika:

Materiał multimedialny z CCTV oraz TWR wykorzystać w szkoleniach dla koordynatorów ruchu naziemnego z uwzględnieniem „wpływu czynnika ludzkiego” (Human Influence in Aviation) dla personelu operacyjnego lotniska.