Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 441

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 29 lipca 2015 r., na samolocie Airbus A320 klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „E4 – Służby lotniskowe”
„E5 – Pomoce nawigacyjne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 29.07.2015 r. o godz. 12:22 UTC pilot samolotu Airbus A320 zn.rozp. HA-LPR, rejs WZZ3JX podchodzącego do lądowania na drodze startowej 33 zgłosił samoczynne wyłączenie świateł PAPI 33. Na panelu sterowania oświetleniem stanowiska KRL ADC TWR okno statusu świateł PAPI, wskazywało cyfrę 5 (oznaczającą ustawienie na 100%) jednak było szare co oznaczało wyłączenie świateł PAPI, zmieniono stopień natężenia na 4 i z powrotem na 3 co spowodowało załączenie świateł PAPI, potwierdzone przez załogę samolotu HA-LPR. O sytuacji powiadomiono służby techniczne lotniska EPWA, które o godz. 2:47 UTC potwierdziły wystąpienie.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną zdarzenia był błąd zaktualizowanego oprogramowania systemu sterowania, monitoringu świateł nawigacyjnych, nie ujawniony podczas testów w środowisku wirtualnym.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.