Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 10 poz. 136

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 29 lipca 2006 r. na spadochronie Falkon 300, na którym 61 skok wykonywał uczeń-skoczek, lat 25 klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej „Postępowanie umyślne - H1".

2. Opis okoliczności wypadku:

Aeroklub regionalny na terenie przystosowanym do startów i lądowań, zorganizował skoki spadochronowe. Uczeń-skoczek uzgodnił z instruktorem, aby ten pełnie ł nad nim nadzór podczas najbliższego skoku. Skok miał na celu doskonalenie umiejętności skoczka w swobodnym spadaniu. Uczeń-skoczek pobrał z magazynu ułożony do skoku spadochron typu Spectre i w 6 wylocie samolotu An-28 z wysokości około 4000m wykonał skok. Po wylądowaniu pobrał z magazynu ułożony do skoku spadochron typu Falcon 300 w pokrowcu typu Mars-PS034RW, wyposażonym w automat Cypres model Student. Następnie zadeklarował u organizatora chęć wykonania skoku w wylocie nr 8, według zadania poprzedniego. Został wpisany na listę załadowczą, a jako instruktora sprawującego nad nim nadzór wpisano tę samą osobę, która sprawowała nadzór instruktorski nad uczniem-skoczkiem w poprzednim skoku. Na wezwanie organizatora skierowane do wszystkich osób zaplanowanych na 8 wylot, uczeń-skoczek samodzielnie założył spadochron i udał się na linię sprawdzenia. Sprawdzenie przygotowania uczniów-skoczków i skoczków wykonał praktykant-instruktor pod nadzorem instruktora, pełniącego obowiązki kierownika skoków. Sprawdzenie to obejmowało jak zwykle zewnętrzną kontrolę spadochronów i prawidłowość ich założenia. Następnie sprawdzeni uczniowie-skoczkowie i skoczkowie udali się do samolotu. Zrzut wykonany został z wysokości 4050m. Uczeń-skoczek, który uległ wypadkowi, opuścił pokład samolotu jako ósmy. Od momentu oddzielenia się od samolotu, do wysokości 1000m nie był obserwowany. Spadając w ustalonej pozycji płaskiej, na wysokości około 1000m, a następnie 750m, minął kolejno dwóch skoczków lecących już na otwartych spadochronach. Skoczkowie ci opuścili pokład samolotu bezpośrednio przed nim i otworzyli spadochrony na prawidłowych wysokościach. Uczeń-skoczek spadał w pozycji twarzą do ziemi, z rękami wzdłuż tułowia (tzw. pozycja „track" lub „strzała"), aż do zderzenia z ziemią, w wyniku którego poniósł śmierć na miejscu.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL", ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- nie podjęcie przez ucznia-skoczka próby otwarcia spadochronów;

- wyłączony automat spadochronowy.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

W związku z wprowadzeniem przez organizatora skoków jeszcze przed zakończeniem badania wypadku następujących zmian w systemie organizacji skoków:

- pisemnym potwierdzaniu prowadzenia nadzoru instruktorskiego nad uczniem skoczkiem w danym skoku w osobnym dokumencie,

lub

- podpisywaniu listy załadowczej przez instruktorów sprawujących nadzór nad uczniami-skoczkami w danym wylocie jeszcze przed startem samolotu do tego wylotu,

PKBWL nie zaproponowała nowych zaleceń profilaktycznych.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego w z. T. Kądziołka, Wiceprezes Urzędu