Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 1 poz. 45

Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 29 maja 2005 r., na samolocie Cessna-F150J, pilotowanym przez mężczyznę, lat 60, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej:„Postępowanie
umyślne -H1” oraz
„Brak kwalifikacji - H2”.

1. Opis okoliczności wypadku:

Przed lotem powrotnym z lotniska w Wilamowie k. Kętrzyna na lotnisko w Bagiczu, pilot zatankował zbiorniki samolotu do pełna oraz wykonał 5 -10 minutowy lot widokowy z pasażerem na pokładzie. Po wylądowaniu na lotnisku w Wilamowie nastąpiła zmiana pasażera oraz start do lotu powrotnego. Pilot nawiązał kontakt z FIS Świdwin, podając zbliżanie się do rejonu Sianowa. Krótko po tym, pilot odchylił się od planowanej trasy lotu, wykonując lot na wysokości około 50 - 80 metrów w kierunku centrum Koszalina. Na tym etapie lotu zaczęły występować oznaki nieprawidłowej pracy silnika oraz utrata wysokości. Pilot, aby uniknąć zderzenia samolotu z wysokim drzewem wykonał gwałtowny manewr wznoszący, co doprowadziło do utraty prędkości i przeciągnięcia samolotu. Samolot wykonał pół zwitki korkociągu w lewo i zderzył się z dachem budynku hurtowni, a następnie z ziemią. W wyniku wypadku pilot i pasażer ponieśli śmierć na miejscu, a samolot został całkowicie zniszczony.

Komisja, na podstawie dokonanych oględzin, stwierdziła między innymi następujące fakty:

1. nie było przejawów mogących świadczyć o jakiejkolwiek technicznej niesprawności płatowca, która mogłaby mieć wpływ na przebieg wypadku lub przyczynić się do jego zaistnienia;

2. w chwili zderzenia silnik samolotu nie pracował oraz śmigło nie obracało się;

3. stwierdzono brak technicznych czynników mogących spowodować zakłócenia jego pracy w powietrzu;

4. wokół wraku samolotu nie stwierdzono wycieku paliwa ze zbiorników lub elementów instalacji paliwowej;

5. po odkręceniu śruby spustowej stwierdzono brak paliwa w komorze pływakowej;

6. pilot i pasażer nie mieli zapiętych pasów barkowych.

2. Przyczyną wypadku było:

- niewykonanie przez pilota bezpośrednich obliczeń nawigatorskich, a skutkiem tego nieuwzględnienie wpływu wiatru na długotrwałości lotu i zużycie paliwa;

- zwiększenie długości trasy lotu w celu przelotu w pobliżu miejsca zamieszkania pilota oraz prawdopodobnie pasażera;

- wykonanie lotu na małej wysokości nad terenem o zwartej zabudowie miejskiej;

- ściągnięcie wolantu w celu „przeskoczenia” drzewa doprowadziło do utraty prędkości, wpadnięcie w korkociąg i zderzenie z budynkiem, a następnie z ziemią.

Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu wypadku było małe doświadczenie pilota w wykonywaniu długich lotów na trasach zbliżonych do maksymalnego zasięgu samolotu Cessna - F150J.

Jednocześnie badanie Komisji wykazało szereg nieprawidłowości w obsłudze technicznej samolotu przez miejscowy aeroklub, do której był zobowiązany na podstawie umowy z właścicielami statku powietrznego.

Nieprawidłowości dotyczyły:

- przekroczenia terminu ważności Protokołu Ważenia o trzy miesiące;

- braku wpisu potwierdzającego wykonanie obowiązkowych biuletynów serwisowych;

- braku wpisu w książce śmigła o wykonaniu przeglądu okresowego po 6 latach eksploatacji lub 2000 godzin;

- błędnego zapisu dotyczącego resursu międzynaprawczego w książce śmigła.

Ponadto w rozliczeniu rocznym za 2004 r., dokonanym w miejscowym aeroklubie, wykazano średnie zużycie paliwa w wysokości 24 l na każdą godzinę nalotu. W każdym kwartale roku wielkość ta była identyczna i wynosiła dokładnie 24 l/h. Świadczy to o nie sprawdzaniu przez długi czas, poziomu rzeczywistego średniego godzinowego zużycia paliwa. Według ustaleń Komisji średnie zużycie paliwa wynosiło 26.3 litra na godzinę, zaś przedział wahał się pomiędzy 22,8 i 33,3 l/h, przy czym tylko podczas dwóch z jedenastu dni był on niższy niż 24 l/h. Mogło to wprowadzić pilota w błąd, co do wymaganej ilości paliwa oraz zasięgu samolotu.

3. Stwierdza się naruszenie następujących przepisów lotniczych:

1) Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1008, Nr 170, poz. 1217 i Nr 249, poz. 1829 oraz z 2007 r. Nr 50, poz. 331) art. 114.1 oraz art. 157.1.

2) Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 5 listopada 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych. (Dz. U. Załącznik do numeru 262, poz. 2609 z dnia 10 grudnia 2004 r.) - Załącznik nr 2 Szczegółowe zasady dotyczące bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych lotnictwa ogólnego i usługowego oraz obowiązków ich użytkowników (PL-6).

3) Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 11 marca 2004 r. w sprawie szczegółowych technicznych przepisów ruchu lotniczego (Dz. U. 44, poz. 414), Rozdział 4 p. 4.6 a), b).

4. Zalecenia profilaktyczne:

Właściciele statków powietrznych

4.1. Prowadzić kontrole doraźne w zakresie obowiązków wynikających z punktu 4.2.5 Załącznika nr 2 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 5 listopada 2004 r. (Dz. U. Załącznik do numeru 262, poz. 2609 z dnia 10 grudnia 2004 r.).

4.2. Powiadamiać PKBWL o zdarzeniach lotniczych w przypadkach niezgodnej z Instrukcją Użytkowania w Locie pozostałości paliwa po lądowaniu (zgodnie z Zał. nr 2 rozporządzenia MT rozporządzenie Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych z dnia 2007-01-18 (Dz. U. 2007 Nr 35, poz. 225).

4.3. Zwracać uwagę na stan techniczny wskaźników paliwa (elementów pomiaru ilości paliwa), w przypadku wątpliwości zwrócić się o konsultację do personelu technicznego lub organizacji obsługującej.

Szefowie wyszkolenia

4.4. Sprawdzić, czy w programach szkolenia teoretycznego zawarto zajęcia na temat:

- szczegółowych zasad bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych lotnictwa ogólnego i usługowego oraz obowiązkach ich użytkowników (PL-6), o których mowa w Załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 5 listopada 2004 r. (Dz. U. Załącznik do numeru 262, poz. 2609 z dnia 10 grudnia 2004 r.);

- szczegółowych technicznych przepisów ruchu lotniczego, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 11 marca 2004 r. (Dz. U. Nr 44, poz. 414);

- nawigacyjnego przygotowania do lotu na maksymalny zasięg lub maksymalną długotrwałość lotu,

W przypadku braku powyższych tematów w programach szkolenia teoretycznego wprowadzić odpowiednie zmiany.

Dowódcy statków powietrznych

4.5. Okresowo sprawdzać rzeczywistą wartość godzinowego zużycia paliwa i odnotowywać wartość w książce „Poświadczenie Obsługi Technicznej".

4.6. Pomoce nawigacyjne typu GPS traktować wyłącznie jako urządzenia pomocnicze.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński