Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 4 poz. 105

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 marca 2008 r. na samolocie Cessna 150J, pilotowanym przez instruktora, lat 72, oraz ucznia-pilota, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Start, zgodnie z programem szkolenia, wykonał instruktor. W chwili, gdy samolot zbliżał się do wschodniej granicy lotniska wystąpił nagły prawoboczny podmuch wiatru, który mógł być połączony z rotorem, tj. obszarem silnych zawirowań powietrza, powstającym po zawietrznej stronie pasma górskiego. Samolot został „przyduszony” do ziemi, odchylił się w lewo i przepadł z wysokości około 10 m. Następnie uderzył przednim kołem o ziemię, po wschodniej stronie pasa, co spowodowało wyłamanie goleni oraz kapotaż w odległości około 41 m od granicy lotniska. Miękka nawierzchnia uprawnego pola częściowo zamortyzowała zderzenie samolotu z ziemią, co ograniczyło skutki kapotażu. Instruktor i uczeń nie odnieśli obrażeń.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- niewłaściwa ocena chwilowych warunków meteorologicznych, jakie wystąpiły podczas startu;

- prawdopodobne wystąpienie silnego prądu zstępującego, wywołanego rotorem, na wschodniej części lotniska.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było wykonywanie startu z tylno-bocznym wiatrem przy klapach wychylonych na 10 stopni.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Zaleca się, aby w aeroklubie regionalnym, powyższe zdarzenie lotnicze zostało dodatkowo uwzględnione w procesie weryfikacji instruktora podczas realizacji lotów metodycznych.

5.2. Zaleca się, aby Szef Wyszkolenia Aeroklubu Regionalnego w porozumieniu z Dyrektorem Departamentu Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego dokonał analizy zakresu czynności, wynikających z uprawnień instruktora-pilota.

5.3. Zaleca się realizację zaleceń profilaktycznych nr 5.5. oraz 5.6. zawartych w komunikacie nr 140 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 30 grudnia 2008 r. w sprawie zdarzenia lotniczego 332/07 (komunikat dostępny jest na stronie internetowej Urzędu Lotnictwa Cywilnego).

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński