Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 4 poz. 109

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 17 kwietnia 2007 r., na samolocie ultralekkim WT9 Dynamic, pilotowanym przez pilota samolotów ultralekkich, posiadającego licencję wydaną przez Letecka Amatérská Asociace Česke Republiky, lat 52, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”

oraz do kategorii: „Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „Uszkodzenie konstrukcji - T5”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Po starcie samolotem WT9 Dynamic, pilot zauważył niedomkniętą kabinę samolotu i podjął próbę jej zamknięcia. Próba nie powiodła się, dlatego pilot podjął decyzję o lądowaniu na lotnisku startu. Podejście do lądowania pilot wykonywał trzymając ręką osłonę kabiny. Puścił uchwyt osłony kabiny, aby wychylić klapy do lądowania. Na skutek gwałtownego wyhamowania prędkości, w wyniku podniesienia sprężynami gazowymi osłony kabiny, samolot dynamicznie przyziemił, ulegając poważnym uszkodzeniom. Pilot i pasażer nie odnieśli obrażeń.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że osłona kabiny samolotu WT9 Dynamic nie ma zamontowanego zabezpieczenia zamknięcia zamka kabiny, tylko kontrolę zamknięcia kabiny. Kontrola ta sprowadza się do obserwacji, czy czerwony pierścień, umiejscowiony na ryglu zamka kabiny, znajduje się w skrajnym tylnym położeniu. Obserwacja rygla i pierścienia, w czasie zamykania kabiny, jest poważnie utrudniona, ponieważ zamek jest usytuowany za głową pilota i jest mało widoczny, szczególnie na tle nieba, w słoneczny dzień. Podczas badania uszkodzonego samolotu, kierujący zespołem badawczym wykonał wielokrotne próby zamykania osłony kabiny i tylko przy silnym „trzaśnięciu” osłoną rygiel zamka cofał się w tylne położenie, natomiast przy normalnym zamknięciu, rygiel zamka pozostawał w przednim położeniu i często wymagał „dopchnięcia”. Podobny test został przeprowadzony na fabrycznie nowym egzemplarzu z podobnym skutkiem.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- nieprawidłowe zamknięcie osłony kabiny przez pilota przed lotem;

- utrata sterowności, spowodowana przeciągnięciem i dynamiczne przyziemienie samolotu podczas awaryjnego lądowania.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

- brak w Instrukcji Użytkowania w Locie wskazówek dotyczących postępowania pilota w sytuacji przypadkowego otwarcia osłony kabiny w locie;

- brak właściwej sygnalizacji prawidłowości zamknięcia osłony kabiny lub dodatkowego zabezpieczenia przed przypadkowym otwarciem.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL przekazała kopię raportu końcowego w dniu 15 listopada 2007 r. władzom lotniczym Słowacji, w celu wprowadzenia niezbędnych zmian konstrukcyjnych oraz uzupełnień do instrukcji użytkowania samolotu w locie.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu:

Właścicieli samolotów WT9 Dynamic, zobowiązuje się do niezwłocznego dokonania zmiany w Instrukcji Użytkowania w Locie, zgodnie z Biuletynem No. ZBWT9 10A/2008 (WT-9 Dynamic Club S FLIGHT MANUAL Section 3 Page 3-5), wydanym przez firmę AeroSpool. Po dokonaniu zmian w Instrukcji Użytkowania w Locie samolotu WT9 Dynamic, niezwłocznie przedstawić ją Prezesowi Urzędu Lotnictwa Cywilnego do zatwierdzenia.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński