Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 4 poz. 123

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 22 lipca 2007 r., na samolocie Piper 6XPA-32-301FT,pilotowanym przez pilota posiadającego licencje PPL(A), lat 37, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupach przyczynowych „Brak kwalifikacji - H2”
oraz „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot samolotu Piper 6X PA-32-301FT zaplanował lot turystyczny z czworgiem pasażerów w okolice Bieszczad, z lądowaniem na lądowisku (formalnie: inne miejsce przystosowane do startów i lądowań) w Weremieniu. Przed startem, od zarządzającego lądowiskiem, telefonicznie uzyskał informacje o warunkach lądowania w Weremieniu. Po starcie z lotniska Częstochowa-Rudniki, z dwoma pasażerami, wykonał międzylądowanie na lotnisku Katowice-Muchowiec, gdzie zabrał kolejnych dwoje pasażerów.

Po zapoznaniu się z warunkami meteorologicznymi, pilot wystartował do drugiego etapu lotu. Będąc w okolicy m. Lesko, pilot skontaktował się drogą radiową z zarządzającym lądowiskiem w Wermieniu, który pełnił jednocześnie funkcję kierownika lotów (na lądowisku odbywały się loty szybowcowe). Od kierownika lotów uzyskał informacje o kierunku i sile wiatru oraz o braku innego ruchu nad lądowiskiem. Pilot poinformował kierującego lotami, że wykona jeszcze „rundę widokową” nad Zalewem Solińskim i wróci na lądowisko.

Po około 15 minutach pilot powrócił nad lądowisko i ponownie nawiązał łączność z kierującym lotami. Kierujący lotami na nowo podał warunki meteorologiczne, kierunek lądowania i miejsce przyziemienia, oraz poprosił, by pilot, będąc zdecydowanym lądować, zgłosił „długą prostą”. Pilot potwierdził otrzymane informacje i po wykonaniu 2 lewych kręgów na wysokości około 300m nad lądowiskiem, nad Leskiem, zgłosił „długą prostą”. Po chwili pilot poinformował, że jednak nie będzie lądować, ale wykona niski przelot nad lądowiskiem. W odpowiedzi, kierujący lotami przekazał by przelot był wykonany nie niżej niż 100 m i zaznaczył, że ma przed sobą przeszkodę w postaci góry, a pilot potwierdził otrzymane informacje.

Pilot wykonał przelot równolegle do pasa lądowania, według świadków na wysokości 100 m nad „kwadratem”, z prędkością ok. 150-160km/h, z klapami wychylonymi w położenie „małe”, następnie, nie zmieniając parametrów pracy silnika i nie wykonując żadnych manewrów, kontynuował lot po prostej. W końcowej fazie samolot lekko odchylił się w prawo o około 15°, nie zmieniając jednak wysokości lotu (lądowisko w tym miejscu wznosi się o 13°), W odległości około 700m od „kwadratu”, samolot wleciał w las I eksplodował. Próba udzielenia pomocy ofiarom przez świadków zdarzenia okazała się niemożliwa ze względu na rozwój pożaru.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- błędne przyjęcie przez pilota informacji przekazanej przez kierującego lotami o minimalnej wysokości przelotu nad pasem, jako wysokości zapewniającej bezpieczny przelot nad przeszkodą terenową znajdującą się na przedłużeniu pasa,

- prawdopodobne chwilowe przeniesienie uwagi pilota z pilotowania na obserwację terenu szybowiska.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

- mało precyzyjna informacja, przekazana przez kierującego lotami, o minimalnej wysokości przelotu, która mogła być zrozumiana, jako wysokość zapewniająca bezpieczny przelot nad przeszkodami,

- niewielkie doświadczenie lotnicze pilota i brak doświadczenia w wykonywaniu lotów oraz startów i lądowań w terenie górskim,

- cechy konstrukcyjne samolotu utrudniające widoczność do przodu w locie poziomym, szczególnie w locie z małą prędkością i z dużym obciążeniem,

- nie można również wykluczyć, że pilot działał pod silną presją psychiczną pasażerów, dla których zaplanowany lot był wygodnym i oczekiwanym sposobem dotarcia na zaplanowany wypoczynek nad wodą.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

- Opracować minimalne wymagania, dotyczące doświadczenia, stawiane pilotom oraz instruktorom samolotowym wykonującym loty z lotnisk, lądowisk i innych miejsc przystosowanych do startów i lądowań w terenie górskim.

- Wprowadzić uprawnienie do wykonywania lotów samolotowych na lotniskach, lądowiskach i innych miejscach przystosowanych do startów i lądowań w terenie górskim.

- Do czasu wprowadzenia punktu 4.2. zaleceń profilaktycznych, opracować tymczasowe zasady przeszkalania pilotów samolotowych wykonujących loty z lotnisk, lądowisk i innych miejsc przystosowanych do startów i lądowań w terenie górskim w zakresie wykonywania startów i lądowań w terenie górskim.

- Rozważyć wprowadzenie obowiązku publikacji procedur podejść do lądowania i startów z lotnisk, lądowisk i innych miejsc przystosowanych do startów i lądowań w terenie górskim.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Piloci, zapoznać się z zaleceniami zawartymi w komunikacie nr 119 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 5 listopada 2008 r. w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 158/06 (Dz. Urz. ULC z 2008 r. Nr 14, poz. 218).

Urząd Lotnictwa Cywilnego nie widzi potrzeby wprowadzania dodatkowych ograniczeń, związanych z wykonywaniem lotów z lotnisk, lądowisk i innych miejsc przystosowanych do startów i lądowań w terenie górskim.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński