Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 7 poz. 142

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 13 maja 2009 r., na szybowcu SZD-48-1 Jantar std 2, na którym pilot szybowcowy wykonywał lot podczas Szybowcowych Mistrzostw Polski w klasie otwartej, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Podczas zawodów szybowcowych, pomocnik kierownika lotów zauważył, że szybowiec przelatujący nad linią mety na wysokości 3 m kontynuował lot do lądowania ze schowanym podwoziem. Podał pilotowi szybowca komendę przez radio „(...) wypuść podwozie”. Kilka sekund po wydanej komendzie, szybowiec przeszedł na zniżanie pod dużym kątem i zderzył się z nawierzchnią trawiastą.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że pilot szybowca po odebraniu informacji od kierującego lądowaniem o nie wypuszczeniu podwozia, będąc na małej wysokości lotu, zamknął hamulce aerodynamiczne, przełożył drążek sterowy do lewej ręki i odblokował podwozie. W tym czasie mimowolnie oddał drążek od siebie, co przy prędkości 110 km/h spowodowało przejście szybowca na zniżanie i zderzenie z ziemią. W wyniku zderzenia szybowiec został uszkodzony, a pilota poddano obserwacji medycznej w szpitalu, ponieważ skarżył się na ból kręgosłupa.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku było mimowolne oddanie drążka sterowego „od siebie” po jego przełożeniu do lewej ręki w celu wypuszczenia podwozia prawą ręką.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego było nadmierne skoncentrowanie się pilota na wykonaniu dolotu na metę w końcowej fazie konkurencji lotniczej, które doprowadziło do pominięcia czynności wypuszczenia podwozia.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński