Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 58

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 2 maja 2016 r. na spadochronie Navigator 220, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H1 – Postępowanie umyślne”,”H2 – Brak kwalifikacji”,”H4 – Błędy proceduralne”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 – System szkolenia”,
„O3 – Standardy, kontrole i audyty”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 20 czerwca 2016 r.

Chrcynno – lądowisko EPNC. Uczeń-skoczek (67 skoków) wykonywał skok egzaminacyjny do wydania świadectwa kwalifikacji z klasą wyszkolenia PJ(B). Po zakończeniu wykonywania zadania w czasie swobodnego spadania otworzył czaszę główną spadochronu na wysokości około 1100 m.

W trakcie otwarcia nastąpiło przerzucenie linek przez skrajne komory czaszy. Uczeń próbował zlikwidować nieprawidłowość przez dynamiczne ściąganie linek sterowniczych, ale powodowało to jedynie pogłębiające się obroty czaszy. Następnie wykonał procedurę awaryjną – wyczepił czaszę główną i otworzył czaszę zapasową. Prawidłowo wylądował na lądowisku. Ustalono, że podczas układania spadochronu popełniono błąd polegający najprawdopodobniej na pozostawieniu zbyt dużego luzu linek przed włożeniem czaszy głównej w osłonie do komory pokrowca, a następnie niestarannie włożono czasze w osłonie do komory pokrowca, bez sprawdzenia ułożenia taśm nośnych i nadmiaru linek.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błąd popełniony podczas układania spadochronu do skoku.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.