REKLAMA

REKLAMA

Kategorie
Zaloguj się

Zarejestruj się

Proszę podać poprawny adres e-mail Hasło musi zawierać min. 3 znaki i max. 12 znaków
* - pole obowiązkowe
Przypomnij hasło
Witaj
Usuń konto
Aktualizacja danych
  Informacja
Twoje dane będą wykorzystywane do certyfikatów.

REKLAMA

Dzienniki Urzędowe - rok 2017 poz. 251

KOMUNIKAT NR 243
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO

z dnia 20 lutego 2017 r.

w sprawie zdarzenia lotniczego nr 2554/2015

Tekst pierwotny

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 8 grudnia 2015 r. na samolocie Bombardier DHC-8-Q400, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Analiza FDM wykryła przekroczenie prędkości Vmo. Załoga wykonała wpis do LPD-60, a nie złożyła ASR. Lot wykonywano w trybie VNAV, czyli ustawiona była docelowa wysokość nad punktem nawigacyjnym, a system A/P utrzymywał prędkość zniżania tak, żeby osiągnąć zadaną wartość wysokości (ustawiona wysokość 5000 ft). Na wysokości około 8000 stóp dokonano zmiany z ciśnienia STD na QNH. Dla systemu FMS nowa wysokość jest nowym punktem odniesienia dla ponownego przeliczenia prędkości zniżania. Ponieważ ciśnienie QNH było zdecydowanie większe niż ciśnienie standardowe (1035 hPa) to samolot znajdował się około 660 stóp wyżej (30 stóp na 1 hPa). System A/P zaczął „gonić” nową ścieżkę, co poskutkowało osiągnięciem VS ponad 3000 ft/min. co przy spóźnionej reakcji załogi doprowadziło do przekroczenia Vm0 o 8 kts. Załoga trzymała moc na poziomie Flight Idle i zredukowała zniżanie w trybie VS do zera.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Spóźniona reakcja załogi na zwiększanie prędkości przez AP po zmianie ciśnienia z STD na QNH.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego

Piotr Samson

 

Metryka
  • Data ogłoszenia: 2017-02-20
  • Data wejścia w życie: 2017-02-20
  • Data obowiązywania: 2017-02-20
Brak dokumentów zmieniających.
Brak zmienianych dokumentów.

REKLAMA

Dzienniki Urzędowe

REKLAMA

REKLAMA

REKLAMA