Dzienniki Urzędowe - rok 2010 nr 14 poz. 84

Na podstawie § 31 ust. 3 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 sierpnia 2009 r. na samolocie Morane - Saulnier Rallye MS 880B, pilotowanym przez pilota samolotowego turystycznego, lat 53, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Postępowanie umyślne – H1”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Z lotniska w Krośnie pilot wystartował prywatnym samolotem do lotu turystycznego po trasie. Na prawym fotelu w kabinie samolotu przebywał instruktor szybowcowy aeroklubu regionalnego, który został zabrany z kwadratu lotniska, gdzie prowadził praktyczne szkolenie szybowcowe w powietrzu. Pilot po starcie zgłosił drogą radiową odlot w rejon Dukli. Lot odbywał się w przestrzeni powietrznej klasy G.

Około godziny 14.30 nad miejscowością Zboiska k. Dukli samolot wykonał krąg, a następnie zaczął się zniżać od strony południowej w kierunku budynku nr 96. Będąc nad parkingiem ww. budynku, pilot samolotu, siedzący na lewym fotelu, poprzez uchyloną do tyłu kabinę wyrzucił bukiet kwiatów, który spadł na sąsiednią posesję. Samolot będąc przechylony na lewe skrzydło około 22-23° zahaczył zewnętrznym wspornikiem lotki o blaszany dach, a następnie końcówką lewego skrzydła o komin budynku, „zostawiając” na dachu tę końcówkę. Samolot z przechyleniem około 40° na lewe skrzydło i pochyleniem około 50° zderzył się z ziemią. Zderzenie z ziemią nastąpiło za płotem ogrodzenia budynku, lewym skrzydłem oraz przednim podwoziem, co spowodowało wybicie samolotu z równoczesnym kapotażem. Samolot, będąc w położeniu na plecach, ogonem w kierunku przemieszczania się, zderzył się z kilkudziesięcioletnimi modrzewiami. Ogon i kadłub samolotu „przeszedł” pomiędzy konarami modrzewi, a skrzydła – w wyniku zderzenia z drzewami – zostały złożone wzdłuż kabiny do przodu samolotu. Samolot zatrzymał się 4,5 m od sąsiedniego budynku. Silnik pracował, gdyż śmigło samolotu zostawiło ślad dwóch sekwencji obrotu w kamienistym gruncie.

Pasażer samolotu zginął na miejscu a pilot w stanie ciężkim został przewieziony do szpitala.

Pilot i pasażer podczas wypadku mieli zapięte pasy bezpieczeństwa. Dotychczasowe badania samolotu oraz jego dokumentacji wykazują, że samolot obsługiwany i użytkowany był zgodnie z obowiązującymi przepisami, a jego stan techniczny nie budził zastrzeżeń.

W trakcie czynności badawczych na miejscu zdarzenia, Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że w budynku nr 96 odbywała się uroczystość weselna. Z zeznań gości weselnych jednoznacznie wynika, że lecący samolotem instruktor szybowcowy miał dla nowożeńców zrzucić na parking przed domem weselnym wiązankę kwiatów, gdyż byli to bardzo bliscy znajomi.

Ponadto przebieg wypadku (zwłaszcza obracanie się pozbawionego skrzydeł kadłuba samolotu na lewy bok kabiną do dołu w końcowej fazie przemieszczania się po ziemi) i sposób niszczenia konstrukcji, praktycznie nie dawały szans przeżycia osobom znajdującym się na pokładzie samolotu. Dodatkowym czynnikiem zmniejszającym szansę przeżycia jest brak barkowych pasów bezpieczeństwa na samolocie MS.880B (jak też standardowo i na wszystkich samolotach Rallye oraz licencyjnych PZL-110 Koliber, istniała jedynie opcja na 5-punktowe pasy akrobacyjne z pasami barkowymi i pasem kroczowym, w samolocie, który uległ wypadkowi nie była stosowana). Pilot i pasażer, pomimo prawidłowo zapiętych pasów bezpieczeństwa, odnieśli rozległe i bardzo ciężkie obrażenia klatki piersiowej, które u pasażera spowodowały śmierć na miejscu, a u pilota wymagały długotrwałego specjalistycznego leczenia i rehabilitacji z nikłymi rokowaniami na odzyskanie pełnej sprawności fizycznej. Jedyną szczęśliwą okolicznością wypadku było bezkolizyjne trafienie kadłubem między drzewa i odłamywanie skrzydeł w trakcie zderzenia z nimi, co pochłonęło znaczną część energii posiadanej przez samolot, podobnie jak wcześniejsze łamanie przedniego podwozia. Okolicznością sprzyjającą przeżyciu był również umiarkowany wyciek paliwa z rozszczelnionej instalacji paliwowej zbiornika (zasilającej i odpowietrzającej) w zniszczonym lewym skrzydle – nie doszło do zainicjowania pożaru, a jego prawdopodobieństwo zmniejszyła szybka akcja ratunkowa, prowadzona przez osoby znajdujące się w sąsiedztwie miejsca wypadku.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL działając na podstawie art. 135 ust. 6 punkt 1 i 3 ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. – Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r., Nr 100, poz. 696 i Nr 104, poz. 708 i 711):

„W przypadku stwierdzenia, że: [...]

1) statek powietrzny w chwili zdarzenia był używany przez osobę nieuprawnioną,

3) statek powietrzny został zbudowany lub był użytkowany niezgodnie z obowiązującymi przepisami [...]

Komisja może odstąpić od badania wypadku lub incydentu lotniczego, powiadamiając jednocześnie właściwe organy o podejrzeniu naruszenia przepisów karnych.”

odstąpiła od badania ww. zdarzenia lotniczego.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL nie wydała zaleceń profilaktycznych.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 2 listopada 2009 r. wszczął postępowanie administracyjne w przedmiocie zawieszenia licencji pilota PPL(A).

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński