Jak ustalić prawo do zasiłku chorobowego dla pracowników i ubezpieczonych podlegających ubezpieczeniu chorobowemu dobrowolnie
REKLAMA
W ramach systemu ubezpieczeń społecznych, obowiązującego w Polsce od 1999 r., wyodrębniono m.in. ubezpieczenie chorobowe, które może być obowiązkowe lub dobrowolne.
Nie wszyscy płatnicy składek są uprawnieni do wypłacania zasiłku chorobowego. Taki obowiązek dotyczy płatników, którzy do ubezpieczenia chorobowego zgłaszają co najmniej 20 ubezpieczonych. Nie ma przy tym znaczenia, czy są to osoby, które podlegają ubezpieczeniu chorobowemu dobrowolnie czy obowiązkowo. Liczbę osób ubezpieczonych ustala się w zakładzie pracy na 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego. Płatnicy, którzy w tym dniu nikogo nie zgłaszali do ubezpieczenia chorobowego, liczbę ubezpieczonych ustalają według stanu w pierwszym miesiącu, kiedy dokonali zgłoszenia. Pozostałym ubezpieczonym świadczenia wypłaca ZUS.
Podleganie ubezpieczeniu chorobowemu
Obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu podlegają pracownicy, członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych oraz osoby odbywające służbę zastępczą. Obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia chorobowego tych osób ciąży na pracodawcach i Ministerstwie Obrony Narodowej. Za pracodawcę uważa się również rolniczą spółdzielnię produkcyjną i spółdzielnię kółek rolniczych.
Na swój wniosek do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego mogą przystąpić:
• osoby, które wykonują pracę nakładczą,
• osoby, które wykonują pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, i osoby z nimi współpracujące,
• osoby, które prowadzą pozarolniczą działalność oraz osoby z nimi współpracujące,
• osoby, które wykonują odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
• duchowni.
Osoby te zgłaszają się do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego samodzielnie albo, na ich wniosek, robi to podmiot, który wypłaca przysługujące im świadczenia.
Korzystanie ze świadczeń z ubezpieczenia chorobowego:
Kliknij aby zobaczyć ilustrację.WAŻNE!
Wszyscy ubezpieczeni podlegający ubezpieczeniu chorobowemu mają zagwarantowane prawo do tych świadczeń, po spełnieniu wymaganych warunków.
Ustalanie prawa do zasiłku chorobowego
Zasiłek chorobowy przysługuje z tytułu niezdolności do pracy z powodu choroby zarówno ubezpieczonym podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo, jak i dobrowolnie. Wszystkich ubezpieczonych dotyczy warunek niezbędny do przyznania prawa do wynagrodzenia chorobowego lub zasiłku – odpowiednio długi okres podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, tzw. okres wyczekiwania.
Pracownikom, którzy podlegają ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo, zasiłek ten przysługuje dopiero od 34. dnia niezdolności do pracy z powodu choroby. Za pierwsze 33 dni tej niezdolności pracownicy zachowują prawo do wynagrodzenia finansowanego ze środków własnych pracodawcy.
PRZYKŁAD
Pracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony od 1 czerwca 2003 r. był niezdolny do pracy z powodu choroby w następujących okresach:
• 16 – 24 stycznia 2006 r. (9 dni),
• 20 – 28 lutego 2006 r. (9 dni),
• 13 – 31 marca 2006 r. (19 dni),
• 22 – 30 maja 2006 r. (9 dni).
Za okres niezdolności do pracy od 16 do 24 stycznia 2006 r., od 20 do 28 lutego 2006 r. i od 13 do 27 marca 2006 r. (łącznie 33 dni) pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia za czas choroby, które powinien mu wypłacić pracodawca z własnych środków przeznaczonych na wynagrodzenia. Za okres niezdolności do pracy z powodu choroby od 34. dnia niezdolności do pracy, tj. od 28 do 31 marca 2006 r. oraz od 22 do 30 maja 2006 r., pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.
Ubezpieczeni, którzy podlegają ubezpieczeniu chorobowemu dobrowolnie, mają prawo do zasiłku chorobowego od pierwszego dnia niezdolności do pracy z powodu choroby.
PRZYKŁAD
Osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą od 15 kwietnia 1997 r., podlegająca z tego tytułu ubezpieczeniu chorobowemu, chorowała w następujących okresach:
• 18 – 27 stycznia 2006 r. (10 dni),
• 6 – 24 lutego 2006 r. (19 dni),
• 1 – 17 marca 2006 r. (17 dni),
• 8 – 12 maja 2006 r. (5 dni).
Osobie tej za wszystkie okresy choroby przysługuje zasiłek chorobowy z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.
Okres wyczekiwania
Prawo do zasiłku chorobowego jest uzależnione od określonego, nieprzerwanego okresu podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, który w praktyce nazywany jest okresem wyczekiwania. Okres ten wynosi 30 dni w przypadku osób ubezpieczonych obowiązkowo.
PRZYKŁAD
Z pracownikiem zawarto umowę o pracę od 1 marca 2006 r. i było to pierwsze zatrudnienie tej osoby. 27 marca 2006 r. pracownik zachorował i otrzymywał kolejne zwolnienia lekarskie stwierdzające nieprzerwaną niezdolność do pracy aż do 12 maja 2006 r. Z tytułu tej niezdolności pracownik:
• za okres od 27 do 30 marca 2006 r. nie ma prawa do świadczeń z powodu choroby, ponieważ nie przepracował wymaganego okresu wyczekiwania,
• za okres od 31 marca do 2 maja 2006 r. (33 dni) ma prawo do wynagrodzenia za czas choroby,
• za okres od 3 do 12 maja 2006 r. ma prawo do zasiłku chorobowego.
W przypadku osób ubezpieczonych dobrowolnie okres wyczekiwania wynosi 180 dni.
PRZYKŁAD
Osoba prowadząca pozarolniczą działalność od 1 grudnia 2005 r., od tego dnia zgłosiła się do wszystkich rodzajów ubezpieczeń społecznych, w tym do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Zachorowała 15 maja 2006 r. i otrzymała zwolnienie lekarskie do 2 czerwca 2006 r. Prawo do zasiłku chorobowego osoba ta nabyła po upływie 180 dni nieprzerwanego okresu ubezpieczenia chorobowego, tj. od 30 maja 2006 r. Za okres choroby od 15 do 29 maja 2006 r. zasiłek chorobowy nie przysługuje.
Bez okresu wyczekiwania, od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego, prawo do zasiłku chorobowego przysługuje:
• absolwentom szkół, jeżeli zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do tego ubezpieczenia w ciągu 90 dni od ukończenia szkoły, tj. od daty podanej w świadectwie,
• absolwentom szkół wyższych, jeżeli zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do tego ubezpieczenia w ciągu 90 dni od dnia złożenia egzaminu dyplomowego,
• ubezpieczonym, których niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
• ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego,
• posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.
Do okresu wyczekiwania wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego (obowiązkowego i dobrowolnego), jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.
PRZYKŁAD
Osoba, z którą zawarto umowę zlecenia na okres od 1 marca do 30 września 2006 r., chorowała od 12 do 20 czerwca 2006 r. Z tytułu umowy zlecenia osoba ta na swój wniosek podlega ubezpieczeniu chorobowemu. Poprzednio była zatrudniona na podstawie umowy o pracę od 1 stycznia 2003 r. do 31 grudnia 2005 r. Przy ustalaniu prawa do zasiłku chorobowego osobie tej nie można zaliczyć poprzedniego okresu ubezpieczenia chorobowego, ponieważ między zatrudnieniem na podstawie umowy o pracę (do 31 grudnia 2005 r.) a umową zlecenia (od 1 marca 2006 r.) występuje przerwa dłuższa niż 30 dni. Osobę tę obowiązuje zatem 180-dniowy okres wyczekiwania na prawo do zasiłku chorobowego. Tym samym osoba ta nie ma prawa do zasiłku chorobowego za okres od 12 do 20 czerwca 2006 r. z powodu braku wymaganego 180-dniowego okresu nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.
Zasiłek w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego i po jego ustaniu
Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, a także w określonych przypadkach po ustaniu tytułu do tego ubezpieczenia. Zasiłek chorobowy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego przysługuje, jeżeli osoba stała się niezdolna do pracy jeszcze w czasie trwania ubezpieczenia i choruje nadal po jego ustaniu.
PRZYKŁAD
Z pracownikiem rozwiązano umowę o pracę 31 maja 2006 r. Osoba ta chorowała w okresie od 22 maja do 9 czerwca 2006 r. Za okres choroby w czasie trwania stosunku pracy, tj. od 22 do 31 maja 2006 r. zasiłek chorobowy wypłacił pracownikowi pracodawca, a za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, tj. od 1 do 9 czerwca 2006 r. – oddział ZUS właściwy według miejsca zamieszkania tej osoby.
Zasiłek chorobowy przysługuje także osobie, która stała się niezdolna do pracy już po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, ale pod warunkiem, że zachorowała nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tego ubezpieczenia i niezdolność do pracy trwa nieprzerwanie co najmniej 30 dni.
PRZYKŁAD
Z pracownicą rozwiązano umowę o pracę 15 maja 2006 r. 25 maja 2006 r. osoba ta zachorowała i otrzymała zwolnienie lekarskie do 30 czerwca 2006 r. (37 dni). Ponieważ zachorowała w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego i jej niezdolność do pracy trwa nieprzerwanie ponad 30 dni, oddział ZUS właściwy według miejsca jej zamieszkania po ustaleniu prawa do zasiłku chorobowego podejmie jego wypłatę.
Oddział ZUS podejmie również wypłatę zasiłku chorobowego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy powstanie nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tego tytułu, a osoba zachorowała na chorobę zakaźną lub inną chorobę, której objawy ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby i choruje bez przerwy co najmniej 30 dni. Taką niezdolność do pracy lekarz wystawiający zwolnienie lekarskie oznacza na zwolnieniu lekarskim kodem literowym „E”.
Osoby, które podlegają ubezpieczeniu chorobowemu dobrowolnie mają prawo do zasiłku chorobowego za okres po ustaniu ubezpieczenia chorobowego tylko wówczas, gdy zakończenie tego ubezpieczenia nastąpiło wskutek ustania tytułu ubezpieczenia.
PRZYKŁAD
Osoba prowadząca pozarolniczą działalność przystąpiła dobrowolnie do ubezpieczenia chorobowego. Następnie osoba ta zgłosiła wniosek o wyłączenie z ubezpieczenia chorobowego, mimo że nadal prowadzi pozarolniczą działalność. 31 maja 2006 r. została z tego ubezpieczenia wyłączona. 5 czerwca 2006 r. zachorowała i otrzymała zwolnienie na okres 33 dni. Mimo że zachorowała w ciągu 14 dni od ustania ubezpieczenia chorobowego i chorowała nieprzerwanie ponad 30 dni, nie ma prawa do zasiłku chorobowego. Nie ustał tytuł ubezpieczenia chorobowego, a jedynie na wniosek tej osoby ustało ubezpieczenie chorobowe.
Okres zasiłkowy
Okresem zasiłkowym nazywa się okres, przez który pracownik ma prawo do wynagrodzenia za czas choroby i zasiłku chorobowego z tytułu niezdolności do pracy z powodu choroby. Świadczenia te przysługują także osobom wykonującym pracę nakładczą, które podlegają ubezpieczeniu chorobowemu dobrowolnie. W przypadku pozostałych ubezpieczonych, podlegających ubezpieczeniu chorobowemu dobrowolnie, okres zasiłkowy to okres wypłaty zasiłku chorobowego.
Do okresu zasiłkowego nie wlicza się okresu niezdolności do pracy z powodu choroby przypadającej w okresach wyczekiwania na prawo do zasiłku.
PRZYKŁAD
Z pracownikiem zawarto umowę o pracę od 1 czerwca 2006 r., a 23 czerwca br. stał się niezdolny do pracy z powodu choroby i otrzymał zwolnienie lekarskie do 14 lipca 2006 r. Ustalono, że pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego po okresie wyczekiwania wynoszącym 30 dni, a zatem od 1 do 14 lipca 2006 r. Okres zasiłkowy w tym przypadku wynosi 14 dni (od 1 do 14 lipca) i stanowi go okres wypłaty zasiłku. Do okresu zasiłkowego nie wlicza się okresu choroby (od 23 do 30 czerwca), w którym pracownik nie miał prawa do zasiłku z powodu wyczekiwania na to prawo.
Nie wlicza się do okresu zasiłkowego okresów niezdolności do pracy przypadających w czasie urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego oraz tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, za które nie przysługuje zasiłek chorobowy.
Do okresu zasiłkowego wlicza się niezdolności do pracy spowodowane:
• tą samą chorobą lub różnymi chorobami, jeżeli nie występują między nimi przerwy,
• tą samą chorobą, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekracza 60 dni.
Do okresu zasiłkowego wlicza się także okresy, w których pracownik nie ma prawa do zasiłku chorobowego przez cały okres lub część okresu orzeczonej niezdolności do pracy z następujących przyczyn:
• jeżeli pracownik został odsunięty od pracy z powodu podejrzenia o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej i pracodawca zaproponował mu inną pracę, niezabronioną takim osobom, odpowiadającą jego kwalifikacjom zawodowym lub którą może wykonywać po uprzednim przeszkoleniu, a pracownik nie podjął proponowanej pracy,
• jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia,
• jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana nadużyciem alkoholu,
• jeżeli ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wykonywał pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie lekarskie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.
WAŻNE!
Maksymalny okres zasiłkowy wynosi 182 dni, a w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej gruźlicą 270 dni.
Wysokość zasiłku
Wysokość zasiłku chorobowego wynosi:
• 80% podstawy wymiaru,
• 70% podstawy wymiaru za okres pobytu w szpitalu (poza przypadkami, gdzie przysługuje w wysokości 100%),
• 100% podstawy wymiaru, jeżeli niezdolność do pracy – w tym także za okres pobytu w szpitalu:
a) przypada w okresie ciąży,
b) powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek tkanek i narządów lub poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów,
c) powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy.
• art. 2 pkt 1, art. 3, art. 4, art. 6, art. 8, art. 11, art. 57 ust. 1 pkt 5, art. 61 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (DzU z 2005 r. nr 31, poz. 267).
Renata Górecka
specjalista, Centrala ZUS
REKLAMA
Źródło:
© Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Dalsze rozpowszechnianie artykułu za zgodą wydawcy INFOR PL S.A.