Dziennik Ustaw - rok 2013 poz. 208

Na podstawie art. 47b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

1) podmiot uprawniony do wydania dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi ABW do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 24b, art. 24c, art. 44 ust. 1c, art. 47 ust. 2a oraz art. 57 ust. 2 pkt 13 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

2) wzór dokumentu, o którym mowa w pkt 1;

3) tryb wydawania, wymiany lub zwrotu dokumentu, o którym mowa w pkt 1;

4) dane zawarte w dokumencie, o którym mowa w pkt 1.

1) imię i nazwisko;

2) numer PESEL;

3) informacje o przysługujących uprawnieniach;

4) oznaczenie podmiotu, który wydał dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, oraz jego podpis;

5) miejsce i datę wydania dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej;

6) informacje wskazujące na okoliczności, w których posługiwanie się dokumentem potwierdzającym uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej jest uprawnione;

7) numer legitymacji weterana oraz termin jej ważności.

2. Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej może również odebrać osoba upoważniona po przedstawieniu do wglądu:

1) swojego dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość;

2) pisemnego upoważnienia weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW do odebrania w jego imieniu dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

3. Osoba, o której mowa w ust. 2, potwierdza odbiór własnoręcznym, czytelnym podpisem.

1) zniszczenia albo uszkodzenia;

2) zmiany danych w nim zawartych.

2. Wymiany dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej dokonuje się na wniosek weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku.

3. Do wniosku dołącza się oświadczenie o zniszczeniu, uszkodzeniu albo o zmianie danych zawartych w dokumencie potwierdzającym uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

4. W przypadku wymiany dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW zwraca podmiotowi, który go wydał, dotychczasowy dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

2. Wniosek powinien zawierać oświadczenie weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW o utracie dotychczasowego dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

3. W przypadku odzyskania utraconego dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW jest obowiązany do jego zwrotu, w terminie 14 dni od dnia jego odzyskania.

Prezes Rady Ministrów: D. Tusk

¹⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725, z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz. 1016, Nr 205, poz. 1203 i Nr 232, poz. 1378, z 2012 r. poz. 123, 1016, 1342 i 1548 oraz z 2013 r. poz. 154.

Załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów
z dnia 5 lutego 2013 r. (poz. 208)

WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej ma układ poziomy, jest kartą wykonaną z PVC w formacie według standardu ISO 7810 ID-1 o wymiarach 53,98 x 85,6 x 0,76 mm.

Przód dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej:

1) dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej pokryty tłem cieniowanym w kolorze zielonożółtym;

2) w lewym górnym rogu wizerunek orła według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej, w kolorze srebrnym;

3) napisy w kolorze czarnym:

– po prawej stronie wizerunku orła napisy: „RZECZPOSPOLITA POLSKA”, poniżej „AGENCJA BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO”,

– centralnie „DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ”,

– poniżej po lewej stronie miejsce na dokonanie wpisu imienia, a pod nim nazwiska,

– poniżej „Nr PESEL” oraz miejsce na dokonanie wpisu numeru PESEL.

Tył dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej:

1) dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej pokryty tłem cieniowanym w kolorze zielonożółtym;

2) napisy w kolorze czarnym:

– w górnej części „Uprawnia weterana poszkodowanego-funkcjonariusza Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.)”,

– w środkowej części z lewej strony „podmiot wydający”,

– poniżej „SZEF AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO”,

– poniżej po lewej stronie „miejsce i data wydania” oraz miejsce na dokonanie wpisu wydania.

strona 1

strona 2