Dziennik Ustaw - rok 2015 poz. 872

Na podstawie art. 607zm § 5 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

Minister Sprawiedliwości: B. Budka

¹⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1999 r. Nr 83, poz. 931, z 2000 r. Nr 50, poz. 580, Nr 62, poz. 717, Nr 73, poz. 852 i Nr 93, poz. 1027, z 2001 r. Nr 98, poz. 1071 i Nr 106, poz. 1149, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, z 2003 r. Nr 17, poz. 155, Nr 111, poz. 1061 i Nr 130, poz. 1188, z 2004 r. Nr 51, poz. 514, Nr 69, poz. 626, Nr 93, poz. 889, Nr 240, poz. 2405 i Nr 264, poz. 2641, z 2005 r. Nr 10, poz. 70, Nr 48, poz. 461, Nr 77, poz. 680, Nr 96, poz. 821, Nr 141, poz. 1181, Nr 143, poz. 1203, Nr 163, poz. 1363, Nr 169, poz. 1416 i Nr 178, poz. 1479, z 2006 r. Nr 15, poz. 118, Nr 66, poz. 467, Nr 95, poz. 659, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1009 i 1013, Nr 167, poz. 1192 i Nr 226, poz. 1647 i 1648, z 2007 r. Nr 20, poz. 116, Nr 64, poz. 432, Nr 80, poz. 539, Nr 89, poz. 589, Nr 99, poz. 664, Nr 112, poz. 766, Nr 123, poz. 849 i Nr 128, poz. 903, z 2008 r. Nr 27, poz. 162, Nr 100, poz. 648, Nr 107, poz. 686, Nr 123, poz. 802, Nr 182, poz. 1133, Nr 208, poz. 1308, Nr 214, poz. 1344, Nr 225, poz. 1485, Nr 234, poz. 1571 i Nr 237, poz. 1651, z 2009 r. Nr 8, poz. 39, Nr 20, poz. 104, Nr 28, poz. 171, Nr 68, poz. 585, Nr 85, poz. 716, Nr 127, poz. 1051, Nr 144, poz. 1178, Nr 168, poz. 1323, Nr 178, poz. 1375, Nr 190, poz. 1474 i Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 7, poz. 46, Nr 98, poz. 626, Nr 106, poz. 669, Nr 122, poz. 826, Nr 125, poz. 842, Nr 182, poz. 1228 i Nr 197, poz. 1307, z 2011 r. Nr 48, poz. 245 i 246, Nr 53, poz. 273, Nr 112, poz. 654, Nr 117, poz. 678, Nr 142, poz. 829, Nr 191, poz. 1135, Nr 217, poz. 1280, Nr 240, poz. 1430, 1431 i 1438 i Nr 279, poz. 1645, z 2012 r. poz. 886, 1091, 1101, 1327, 1426, 1447 i 1529, z 2013 r. poz. 480, 765, 849, 1247, 1262, 1282 i 1650, z 2014 r. poz. 85, 384, 694, 1375 i 1556 oraz z 2015 r. poz. 21, 290 i 396.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości
z dnia 11 czerwca 2015 r. (poz. 872)

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE

ZAWIADOMIENIE O NARUSZENIU ŚRODKÓW NADZORU ORAZ O INNYCH UZYSKANYCH INFORMACJACH MOGĄCYCH SPOWODOWAĆ PODJĘCIE DALSZEJ DECYZJI

a) Dane osoby podlegającej nadzorowi:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe (jeżeli dotyczy):

Pseudonim (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny):

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adres:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

b) Informacje o decyzji w sprawie środków nadzoru:

Decyzja została wydana w dniu:

Sygnatura akt (jeżeli jest znana):

Organ, który wydał decyzję:

Oficjalna nazwa:

Adres:

Zaświadczenie wydano w dniu:

Organ, który wydał zaświadczenie:

Sygnatura akt (jeżeli jest znana):

c) Informacje o organie właściwym do monitorowania środka lub środków nadzoru:

Oficjalna nazwa organu:

Imię i nazwisko osoby kontaktowej:

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Adres poczty elektronicznej:

Języki, w których można się komunikować:

d) Naruszenie środków nadzoru oraz inne uzyskane informacje mogące spowodować podjęcie dalszej decyzji:

Osoba wskazana w lit. a naruszyła następujący środek lub następujące środki nadzoru:

□ obowiązek informowania właściwego organu w państwie wykonania orzeczenia o każdej zmianie miejsca pobytu, w szczególności z uwagi na konieczność doręczania wezwań do stawienia się na przesłuchaniu lub na rozprawie w toku postępowania karnego

□ zakaz wstępu do określonych miejscowości, miejsc lub na określone obszary w państwie wydania orzeczenia lub w państwie wykonania orzeczenia

□ obowiązek przebywania w określonym miejscu, a w stosowanych przypadkach – w określonym czasie

□ obowiązek polegający na ograniczeniu możliwości opuszczania terytorium państwa wykonania orzeczenia

□ obowiązek stawiennictwa w określonym czasie przed określonym organem

□ obowiązek unikania kontaktu z określonymi osobami w związku z zarzutem popełnienia przestępstwa lub przestępstw

□ inne środki (proszę określić):

Opis naruszenia lub naruszeń (miejsce, data i okoliczności naruszenia):

Inne informacje mogące spowodować podjęcie dalszej decyzji:

Opis tych informacji:

e) Dane osoby kontaktowej w przypadku, gdyby były konieczne dodatkowe informacje dotyczące naruszenia:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Adres poczty elektronicznej:

Języki, w których można się komunikować:

Podpis w imieniu organu wydającego formularz lub podpis przedstawiciela tego organu, potwierdzający zgodność treści formularza z prawdą:

Imię i nazwisko:

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Data:

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):